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Innere Medizin 5. August 2005

Das Varikose-Syndrom

Bis zu 60 Prozent der Bevölkerung leiden mit zunehmendem Alter unter Varizen unterschiedlichen Schweregrades. Varizen sind elongierte, geschlängelt verlaufende Venen mit schlussunfähigen Klappen. Unter "Varikose-Syndrom" versteht man immer eine variköse Degeneration des oberflächen Venensystems. Am Bein wird ein tiefes von einem oberflächlichen Venensystem unterschieden - sie stehen im Bereich der "Crossen" (=Verbindungsstellen in der Leiste bzw. Kniekehle) und der Perforansvenen, welche sich gehäuft im Bereich des Unterschenkels finden, miteinander in Verbindung.  

Zwei Hauptstämme werden im Bereich des oberflächlichen Venensystems unterschieden: die Vena saphena magna, welche von medialen Knöchel zur Leiste zieht und hier in das tiefe Venensystem einmündet, und die Vena saphena parva, die von der Außenseite des Knöchels kommend im Bereich der Kniekehle in die Vena poplitea mündet.  In Abhängigkeit davon, welches anatomische Segment variköse degeneriert ist, unterscheidet man die Stammvarikose (Vena saphena magna und parva) von der Seitenastvarikose bzw. retikulären Varizen und Besenreiservarikose (kleinster dermaler Gefäßplexus). 

Diagnostisches Vorgehen

Bei jedem Patienten mit Varikose-Syndrom sollte ein diagnostischer Algorithmus eingehalten werden, bevor die Therapieentscheidung fällt.  Schwerpunkte in der Anamnese sind die Erhebung von Risikofaktoren (Erbfaktoren, Schwangerschaften, Hormoneinnahme, abgelaufene Thrombos, AVK oder neurologische Erkrankungen). Klinisch muss geachtet werden auf Teleangiektasien oder retikuläre Varizen, ausgeprägte Varizen (welche auf eine Stammvarikose hinweisen), Beinschwellungen oder andere Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI).  Die CVI umfasst neben Ödemen auch Hautveränderungen: Ekzeme im Unterschenkelbereich, Hyperpigmentierungen oder trophische Störungen inklusive Ulcus cruris venosum.

Abgeschlossen wird dieser erster Teil der Untersuchung durch eine genaue Anamnese der subjektiven Beschwerden der Patienten. Dabei sind vor allem Schweregefühle und abendliche Beinschwellung beim längeren Stehen und Sitzen die ersten subtilen Zeichen einer beginnenden venösen Dekompensation. 
Mit Hilfe nicht-invasiver apparativer Verfahren gelingt es in weiterer Folge, das Ausmaß des Venenleidens sowie funktionell weiter abzuklären. Mit dem CW-Doppelgerät können die Hauptstämme der oberflächen Venen Segment für Segment von der Mündungsstelle in der Leiste bzw. Kniekehle bis in die Peripherie untersucht werden: Über varikösen, insuffizienten Venensegmenten finden sich pathologische Refluxgerschäusche beim Valsalva-Manöver. 

Immer wieder gibt es Patienten, die trotz ausgeprägter Varizen weder subjektive Beschwerden empfinden, noch eine Beinschwellung oder gar klinische Hautveränderung aufweisen - offensichtlich kann im Einzelfall der Organismus auch ausgeprägte Varizen über einen längeren Zeitraum sehr gut kompensieren.
Eine Aussage über die venöse Funktion sowie das Ausmaß der venösen Funktionsstörungen kann mit Hilfe der digitalen Photoplethysmographie getroffen werden.  In einem zweiten Untersuchungsschritt wird durch Anlegen von Tourniquets im Oberschenkel- bzw. Unterschenkelbereich die oberflächliche Hauptstammvene ausgeschaltet, und die Untersuchungen werden wiederholt. Zeigt sich eine Verlängerung der venösen Wiederauffüllzeit, wird ein operativer Eingriff an den epifaszialen Hauptstammvenen mit einem therapeutischen Erfolg einhergehen. Kann keine Verbesserung erreicht werden, besteht der Verdacht auf das Vorliegen von klinisch relevanten Perforansvenen oder eines postthrombotischen Syndroms, das zu einer Schädigung der tiefen Venen geführt hat. 

Ziele der Varizentherapie

Die farbkodierte Duplex-Sonographie hat in vielen Fällen die invasive Phlebographie abgelöst. Mit Hilfe der farbkodierten Duplex-Sonographie können oberflächliche sowie tiefe arterielle und venöse Gefäße visualisiert werden. Refluxe können sowohl im oberflächen als auch im tiefen Venensystem genau lokalisiert werden. Somit ist nichtinvasiv ein Rückschluss auf den Zustand des tiefen Venensystems möglich. Die Phlebographie ist heute komplexen venösen Fehlbildungen oder Rezidivvarizen vorbehalten.  Varizen sollen einer Therapie zugeführt werden, wenn klinische Beschwerden bestehen, eine funktionelle Beeinträchtigung nachgewiesen werden kann oder der Patient aus kosmetischen Überlegungen eine Operation wünscht.  Dabei ist das Ziel der Therapie nicht nur die Beseitigung der Varizen und bestehender klinischer Symptome, sondern auch die Prophylaxe von Sekundärveränderungen und Komplikationen, die bei lang bestehender, unbehandelter Varikose auftreten können. Natürlich soll auch das kosmetische Ergebnis zufriedenstellend sein. 

Die Vermeidung der CVI ist nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern auch volksgesundheitlich gesehen das wichtigste Ziel der Varizentherapie. Es sollte zu denken geben, dass auch heute noch 30 bis 50 Prozent der venös bedingten Beinulzera nicht durch ein postthrombotisches Syndrom, sondern durch eine unbehandelte Primärvarikose verursacht sind. Die therapeutischen Möglichkeiten erstrecken sich von einer konsequent durchgeführten Kompressionstherapie mit elastischen Binden oder Kompressionsstrümpfen über verschiedene Formen der Verödungstherapie bis hin zu operativen Verfahren. Dabei ist für kleinkalibrige Varizen wie Besenreiservarizen oder kleinen retikulären Varizen die Verödungstherapie nach wie vor die Therapie der Wahl. Die Wirksamkeit der Lasertherapie ist derzeit noch nicht ausreichend dokumentiert. 

Größerkalibrige Äste wie große reticuläre Varizen oder Seitenastvarizen sind einer Verödungstherapie zugänglich, aber sehr häufig mit ausgeprägten therapieinduzierten Nebenwirkungen vergesellschaftet. Ausgedehnte entzündliche Veränderungen und Verhärtungen im Verödungsbereich, unschöne, manchmal irreversible Hyperpigmentierungen im Verlauf der behandelten Vene können auftreten. Stammvarikosen der Vena saphena magna und parva sowie Perforansinsuffizienzen sind eine Domäne der operativen Therapie. Vergleicht man Langzeitergebnisse der Verödungs- mit der operativen Therapie, so zeigt sich eine deutliche Überlegenheit operativer Verfahren. 

Goldstandard der operativen Therapie

Goldstandard der heutigen operativen Therapie ist eine selektive Entfernung insuffizienter Venenabschnitte. Dies hat in der Regel ein komplettes Stripping der Vena saphena magna und parva überflüssig gemacht. In den meisten Fällen muss der Hauptstamm nur bis unterhalb des Knies (Vena saphena magna) beziehungsweise der epifasziale Teil der Vena saphena parva entfernt werden. Die übrigen Aneile bleiben unangetastet und stehen auch später als Gefäßtransplantat zur Verfügung. In der gleichen operativen Sitzung werden varikös veränderte Seitenäste mit minichirurgischen Methoden entfernt. Dieses Vorgehen sichert ein gutes funktionelles, gleichzeitig aber auch kosmetisch ansprechendes Ergebnis. Die Sanierung insuffizienter Perforansvenen erfordert eine präoperative, Duplex-sonographisch unterstützte Markierung der betreffenden Faszienlücken. Auf diese Weise kann der operative Zugang möglich kleinst gewählt werden. 

Ist die Haut des Unterschenkels durch eine länger bestehende Varikose oder ein gleichzeitig bestehendes postthrombotisches Syndrom verändert, gelingt es nicht, die Perforansvenen (die oft für die Aufrechterhaltung chronisch venöser Störung in erheblichem Maße mitverantwortlich sind) direkt operativ anzugehen. In diesen Fällen hat sich die subfasziale endoskopische Perforansdissektion bewährt. Dieses endoskopische Verfahren macht es möglich, über einen operativen Zugang im Bereich des proximalen Unterschenkels, wo die Haut unversehrt ist, die Perforansvenen subfaszial aufzusuchen und zu durchtrennen.

VNUS-Methode 

Neuestes operatives Verfahren bei der Ausschaltung von Hauptstammvarizen ist die VNUS-Methode. Hierbei werden die Hauptstämme nicht operativ entfernt, sondern mittels Radiowellen geschrumpft. Das ehemals ausgeweitete Gefäß wird zu einem narbigen Strang umgewandelt.  Der operative Zugang bei dieser Methode erfolgt über eine Inzision im Kniegelenksbereich. Eine operative Eröffnung im Leistenbereich entfällt.  Eine Einschränkung besteht: Diese Therapieform kann nur in Anfangsstadien der Varikose angewandt werden. Stark geschlängelte und ausgeweitete Hauptstammvarizen sind einer Therapie nicht zugänglich.  Die derzeit vorliegenden 2-Jahres-Ergebnisse sind ermutigend, allerdings liegen noch keine Langzeitergebnisse vor.

Prof. Dr. Kornelia Böhler, Ärzte Woche 8/2002

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