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Innere Medizin 5. August 2005

Management der Thromboseprophylaxe

Im Rahmen des Seminars "Die venöse Thromboembolie" Ende Jänner in den Wiener Börsesälen referierte Prim. Prof. Dr. Herwig Niessner, Vorstand der I. Internen Abteilung des Krankenhauses Wiener Neustadt, über die gängigen Methoden der Thromboseprophylaxe: "Primäre Prophylaxe bedeutet, dass in rezenter Anamnese keine venöse Thromboembolie beschrieben ist." Allgemeine Maßnahmen haben eine große Bedeutung in der primären Prophylaxe. Dazu gehört die entsprechende perioperative Betreuung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Kompressionsstrümpfen und medikamentöser Therapie. 

Niessner: "Die Azetylsalicylsäure ist im venösen System nicht wirksam und eignet sich somit nicht zur Thromboseprophylaxe." Niedermolekulare Heparine stellen bei Hochrisikoeingriffen, wie beim Kniegelenksersatz, die Therapie der Wahl dar. Selbst unter Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen bleibt jedoch ein Restrisiko von 12 Prozent, eine Thrombose zu erleiden. Für die Inzidenz venöser Thromboembolien ist die Art des operativen Eingriffes von großer Bedeutung. 

Hochrisikoeingriff: Kniegelenksersatz

Niessner: "An oberster Stelle steht der Knieersatz, gefolgt von der Hüftfraktur und dem elektiven Hüftgelenksersatz." Weiters hat natürlich eine Prophylaxe bei allgemeinchirurgischen, urologischen und gynäkologischen Eingriffen zu erfolgen. Zu berücksichtigen sind ebenfalls zusätzliche Risikofaktoren, wie Immobilisation durch Ruhigstellung. Bezüglich des idealen Beginnes der Prophylaxe zeigten zahlreiche Studien, dass ihre Wirksamkeit insbesondere bei Hüftgelenksoperationen umso besser ist, je näher sie zum Zeitpunkt des Hautschnittes verabreicht wird. "Dies wird aber von den Anästhesisten in der Regel nicht akzeptiert", so Niessner, "wir beginnen mit der Thromboseprophylaxe 12 Stunden vor dem Eingriff, also am Abend vor der Operation." Bezüglich der Dauer der Prophylaxe zitierte der Spezialist sechs Studien an insgesamt 1.797 Patienten. Während des stationären Aufenthaltes erhielten alle Betroffenen niedermolekulare Heparine. Anschließend wurden entweder Plazebo oder weiter niedermolekulare Heparine verabreicht; alle Patienten wurden phlebographiert. 

"Insgesamt fanden sich bei 27 Prozent tiefe Beinvenenthrombosen, wobei unter verlängerter Prophylaxe nur 14 Prozent auftraten. Diese Daten deuten auf einen Benefit durch verlängerte Prophylaxe hin", erklärt Niessner. Im Rahmen von Hüftgelenks- und Knieoperationen habe sich die Gabe von 5.000 Einheiten anti Faktor Xa oder 40 Milligramm subcutan bewährt. Die erste Gabe soll am Abend vor der Operation, die weiteren täglich abends verabreicht werden. Diese Prophylaxe empfihlt Niessner bis zu drei Wochen nach Entlassung. Bei kleineren orthopädischen Eingriffen, wie Kniegelenksarthroskopien, gibt es wenig Daten. Niessner: "Bei 102 konsekutiven Patienten traten bei 7,8 Prozent Wadenvenenthrombosen auf. Wir verabreichen Patienten mit Arthroskopien daher eine Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen für sieben bis zehn Tage."

In der Allgemeinchirurgie bewährten sich Kompressionsstrümfe und die intermittierende Kompression als zusätzliche Maßnahmen. Niessner: "Alte Heparine und die neuen niedermolekularen wirken gleich gut und sicher, in der Handhabung haben sich jedoch die niedermolekularen Heparine als deutlich einfacher bewiesen." Bei Eingriffen mit niedrigem Risiko, wie der Appendektomie, empfiehlt Niessner 2.500 Einheiten oder 20 Milligramm anti Faktor Xa subcutan und zusätzlich das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Dasselbe gilt für Operationen mit mittlerem Risiko, dazu gehört die laparoskopische Cholecystektomie.

Vorgehen bei großen Eingriffen

Im Rahmen von großen allgemeinchirurgischen Eingriffen mit hohem Risiko soll die Prophylaxe mit 5.000 Einheiten oder 40 Milligramm anti Faktor Xa subcutan erfolgen. Bezüglich der verlängerten Prophylaxe zeigte sich laut Niessner nur bei Malignompatienten ein positiver Effekt. In der Urologie kommt es nach Prostatektomien, Zystektomien oder Nephrektomien in ein bis fünf Prozent zu symptomatischen venösen Thromboembolien. Tödlich verlaufende Pulmonalembolien werden mit eins auf 500 angegeben. Die transurethralen Eingriffe haben nur ein geringes Thromboserisiko.  "Wir verabreichen allen urologischen Patienten eine Thromboseprophylaxe in der höheren Dosierung zusätzlich zu allgemeinen Maßnahmen, wie Frühmobilisierung und Kompressionsstrümpfen", so Niessner. Patienten an Internen Abteilungen haben zumindest ein mittleres Risiko, eine venöse Thromboembolie zu entwickeln.  Besonders gefährdet sind Patientinnen mit Mammakarzinom unter Chemotherapie und Hormontherapie, eine Thrombose zu entwickeln. "Eine Thromboseprophylaxe erfolgt jedoch bei diesen Frauen sehr selten, so Niessner abschließend.

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