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Innere Medizin 5. August 2005

Grundzüge der Thrombolysetherapie

Prof. Dr. Kurt Huber von der Univ-Klinik für Innere Medizin II des AKH in Wien referierte bei einem Seminar der Arbeitsgruppe für Atherosklerose, Thrombose und Gefäßbiologie zum Thema Thrombolyse. 
Pathophysiologisch kommt es im Rahmen der Pulmonalembolie zu einem gesteigerten rechtsventrikulären afterload, die rechtsventrikulären und Pulmonalarterien-Drücke steigen und der rechte Ventrikel wird dilatiert und hypokinetisch. Dies kann zum Rechtsherzversagen führen. 
Huber: "Die Indikation für eine Thrombolyse bei einer Pulmonalembolie besteht bei klinischem Stadium III-IV, ausgedehnter Embolie bei hämodynamisch stabilen Patienten und bei kleineren Embolien bei hämodynamisch instabilen Patienten. Weiters dürfen keine Kontraindikationen vorliegen." 

Diesbezüglich wird unterschieden zwischen absoluten Kontraindikationen wie rezenten Blutungen, Schädelhirntrauma und hämorrhagischer Apoplex, und relativen Kontraindikationen wie Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen und anamnestisch rezente Operationen. "Bei fulminantem Verlauf der Pulmonalembolie gibt es keine Kontraindikation", so Huber.

Ältere und neuere Plasminogenaktivatoren

Thrombolytika sind Plasminogenaktivatoren, wobei sie in ältere und neuere Substanzen unterteilt werden: Zu den älteren zählen die Streptokinase, die mit dem zirkulierenden Plasminogen einen Komplex bildet und Plasminogen in wirksames Plasmin überführen kann (und somit die thrombolytische Wirkung verursacht), und die Urokinase. 
Huber: "Die neueren Substanzen, t-PA, r-PA und TNK-PA, wirken fibrinspezifisch am Ort des Thrombus und damit rascher." Die Thrombolyse setzt nach etwa 30 bis 45 Minuten ein, während bei Streptokinase und Urokinase die Wirkung erst nach 70 bis 90 Minuten eintreten kann. 
"Bei schweren Verläufen, wo ein sehr rascher klinischer Erfolg wichtig ist, empfehle ich die Anwendung der neueren Substanzen", so Huber. 
Die Thrombolyse erfolgt insgesamt über eine Dauer von etwa zwei Stunden.
Streptokinase wird als Bolus mit 250.000 Einheiten und anschließend 1.25 Millionen Einheiten über zwei Stunden verabreicht, bei der Urokinase folgt einem Bolus von einer Million Einheiten eine Gabe von zwei Millionen Einheiten über zwei Stunden. 
15 Milligramm t-PA werden als Bolus und 85 Milligramm über zwei Stunden infundiert, während r-PA in Form von zweimaligen Bolusgaben von je 30 Milligramm im Abstand von drei Minuten verabreicht wird. Bezüglich der systemischen oder intrapulmonalen Applikation ergeben sich keine Unterschiede in der Wirksamkeit.
Zur Kontrolle des Therapieerfolges stehen Druckmessungen im Bereich des rechten Vorhof sund Ventrikels und der Pulmonalarterie sowie die Perfusionsszintigraphie, die Angiographie, die Echokardiographie und die Messung der total pulmonary resistance zur Verfügung. 

Blutungskomplikationen 

"In bis zu drei Prozent treten schwere Blutungen als Komplikation auf, wobei etwa ein bis zwei Prozent intrakraniell, bis zu drei Prozent retroperitoneal und ein bis drei Prozent gastrointestinal zu finden sind", so Huber.
Leichte Blutungen treten in 10 bis 40 Prozent auf und präsentieren sich klinisch als Hämatom, Zahnfleischbluten oder Hämaturie. Huber: "Zusammenfassend empfehle ich die Thrombolyse bei Patienten mit massiver Pulmonalembolie."
Bei tiefen Venenthrombosen gibt es keine allgemeine Empfehlung zur Thrombolyse. Huber: "Um eine Thrombolyse bei Patienten mit einer TVT durchzuführen, darf der Thrombus nicht älter als zwei Wochen sein und es dürfen natürlich keine Kontraindikationen vorliegen." 

Hauptindikation zur Thrombolysetherapie bei tiefer Venenthrombose ist die Vermeidung des postthrombotischen Syndroms - einige Daten deuten darauf hin, dass die Entwicklung desselben durch die Thrombolysetherapie hintan gehalten werden kann. 
Als Komplikationen können einerseits Blutungen ausgelöst werden und andererseits, insbesondere bei Beckenvenenthrombosen, Pulmonalembolien provoziert werden. 
Dieses Risiko kann durch Sperrmaßnahmen, wie dem Cavaschirm, verhindert werden. Wichtig ist die simultane Gabe von Heparin bei der Thrombolyse von tiefen Venenthrombosen.
Der Datenvergleich der zur Thrombolysetherapie zur Verfügung stehenden Substanzen ergab folgendes: 
Urokinase führt in 27 Prozent zur kompletten Lyse, bei acht Prozent musste die Therapie wegen Blutungen abgebrochen werden und in 0,1 Prozent trat eine Pulmonalembolie auf. 
Unter Streptokinase kam es zwar bei 52 Prozent zur kompletten Lyse, es wurden aber bei bis zu fünf Prozent tödliche Pulmonalembolien provoziert. 
Die Thrombolyse mit t-PA war in 32 Prozent erfolgreich, wobei keine tödlichen Pulmonalembolien auftraten.
"Die tiefe Venenthrombose stellt selten eine vitale Indikation dar, weswegen die Indikation für eine potentiell mit Nebenwirkungen behaftete Therapie genau überlegt werden muss. Aufgrund der vorliegenden Daten empfehle ich bei Thrombolyse der tiefen Venenthrombose die Anwendung von Urokinase oder t-PA," fasste Huber zusammen.

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