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Innere Medizin 5. August 2005

Erwiesene Risikofaktoren

Die Thrombose ist ein multifaktorielles Geschehen und tritt mit einer Inzidenz von 1/1.000 Einwohner auf. "In Wien macht das absolut etwa 2.000 Neuerkrankungen jährlich aus. Die tiefe Beinvenenthrombose und die Pulmonalembolie stellen somit ein großes Problem in der Medizin dar", so Prof. Dr. Ingrid Pabinger-Fasching von der Univ. Klinik für Innere Medizin I, Abteilung für Hämostaseologie in Wien.  Risikofaktoren (siehe Kasten) sind einerseits genetische Prädisposition und andererseits erworbene Faktoren wie Malignome oder Lupus antikoagulans. Weiters spielen "Umweltfaktoren" wie Operationen, Traumata, die stationäre Aufnahme des Patienten, Malignome, die Einnahme der Pille, zentralvenöse Katheter und neurologische Erkrankungen als Risikofaktoren eine wesentliche Rolle. 

Epidemiologische Studien zeigten, dass die Venenthrombose eine Erkrankung des höheren Alters ist; im Kindesalter tritt sie äußerst selten auf. "Frauen haben mit 20 bis 40 Jahren ein leicht erhöhtes Thromboserisiko, was durch die Pilleneinnahme und schwangerschaftsbedingt zu erklären ist. Im fortgeschrittenen Alter nimmt vor allem auch die Häufigkeit der Pulmonalembolie zu, die ein hohes Mortalitätsrisiko aufweist", so Pabinger-Fasching. Es kam trotz Einführung der Thromboseprophylaxe in den Jahren 1980 bis 1990 zu keinem Abfall der Inzidenz. Das Risiko, an der Thrombose zu versterben, ist bei Patienten mit Pulmonal-embolie in den ersten fünf Tagen deutlich erhöht.

Zahlreiche genetische Faktoren

Es wurden zahlreiche genetische Veränderungen identifiziert, die zu einem erhöhten Thromboserisiko führen. Pabinger-Fasching: "Die klinisch relevanten und diagnostizierbaren Mutationen sind der Antithrombinmangel, die Protein C-Defizienz, der Protein S-Mangel und die APC-Resistenz, eine Faktor V Leiden-Mutation". Klassische erworbene Risikofaktoren sind das Vorhandensein von Phospholipidantikörper, Lupus antikoagulans und Anticardiolipinantikörper.  Die Hyperhomozysteinämie stellt einen Risikofaktor für Atherosklerose, arterielle und venöse Thrombose dar. Sie hat sowohl eine genetische als auch eine erworbene Komponente. Betroffene weisen eine Genmutation und einen relativen Folsäuremangel auf. 

Diese Kombination findet sich bei etwa fünf Prozent der Normalbevölkerung und zehn Prozent der Individuen mit Thrombose, erklärt Pabinger-Fasching. Die APC-Resistenz (siehe Seite 45) ist eine Mutation am Gerinnungsfaktor V. Daten weisen darauf hin, dass die Gesamtmortalität durch diese Genmutation nicht erhöht ist. Pabinger-Fasching: "Bei betroffenen Frauen kommt es nach der Geburt zu etwas geringeren Blutverlusten, was vielleicht ein gewisser Selektionsvorteil war."

Das Antiphospholipid-Antikörpersyndrom

Das Antiphospholipid-Antikörpersyndrom ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Lupusantikörper in Gerinnungstests und arteriellen oder venösen Thrombosen oder rezidivierenden intrauterinen Fruchttoden. Pabinger-Fasching: "Wir unterscheiden eine primäre Form ohne Grunderkrankung und eine sekundäre mit zugrundeliegender Grunderkrankung, meist SLE." In vivo kommt es zu einer Thromboseneigung, während in vitro eine verlängerte aPTT auffällt, die durch Zugabe von Phospholipiden verringert werden kann. Zur Diagnosefindung werden aPTT und Lupus koagulansantikörper mittels ELISA untersucht. 

Klinisch fällt eine hohe Thromboserezidivrate bei fehlender Antikoagulation auf. Die Patienten sind mit Thrombozytenaggregationshemmern nicht ausreichend behandelt. Weiters erleiden sie häufig Rezidive im gleichen Stromgebiet. Betroffene mit einem Insult haben daher ein hohes Risiko, einen Reinsult zu erleiden.  Bei den erworbenen Risikofaktoren bei Frauen führt die Schwangerschaft zu einer fünffachen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, eine Thrombose zu erleiden. Weiters stellt die Pille als Hormontherapie besonders in Kombination mit genetischen Faktoren ein erhöhtes Risiko dar. "Ein Screening vor Einnahme der Pille empfehle ich auf Wunsch der Patientin sowie bei bereits aufgetretenen tiefen Beinvenenthrombosen bei Verwandten ersten Grades", so Pabinger-Fasching. Zusammenfassend stellte die Expertin fest: "Erworbene Risikofaktoren sind am häufigsten. Mehrere Thromboserisikofaktoren potenzieren sich, wobei bestimmte, wie der Antithrombinmangel, das Risiko besonders stark erhöhen."

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