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Innere Medizin 5. August 2005

Heparine in der Therapie der TVT und PE

Die beiden Therapieziele in der Behandlung der tiefen Venenthrombose (TVT) und Pulmonalembolie sind einerseits die Verhinderung schwerer oder tödlicher Pulmonalembolien (PE) und andererseits die Vermeidung des postthrombotischen Syndroms.  Prof. Dr. Erich Minar von der Abteilung für Angiologie der Univ-Klinik für Innere Medizin I , Wien: "Bereits 1960 konnte eine Studie zeigen, dass die Heparintherapie das Risiko tödlicher Rezidivembolien signifikant reduziert."  Eine weitere Studie von 1992 verglich Patienten mit proximaler Venenthrombose, wobei eine Gruppe ausschließlich mit oralen Antikoagulantien und die andere standardgemäß mit Heparinen und überlappend mit oralen Antikoagulantien behandelt wurde. 

Die Studie musste vorzeitig abgebrochen werden, da die Patienten ohne Heparintherapie signifikant häufiger symptomatische Rezidive erlitten. Minar: "Es ist daher besonders wichtig, bei Verdacht auf eine venöse Thromboembolie sofort mit einer Heparintherapie zu beginnen." Das unfraktionierte Standardheparin ist ein sehr heterogenes Gemisch von Mukopolysacchariden mit unterschiedlichem Molekulargewicht. Die niedermolekularen Heparine weisen ein mittleres Molekulargewicht von etwa 3.900 bis 6.000 Dalton auf. "Die Länge des Heparinmoleküls ist für die zusätzliche Bindung und Inaktivierung des aktiven Faktors X und II wichtig, wobei zur Inaktivierung des Faktors II eine bestimmte Kettenlänge erforderlich ist", erklärt Minar. 

Standardheparine

Die Steuerung der Therapie mit Standardheparinen kann sich mühsam gestalten; die Patienten erreichen in den ersten 48 Stunden häufig nicht den erforderlichen Zielbereich und sind somit nicht therapeutisch antikoaguliert.  Die Dosisfindung ist schwierig, da die antithrombotische und antikoagulatorische Wirkung nicht sicher voraussagbar ist. Das Standardheparin wird an verschiedenen Plasmaproteinen gebunden, wobei die vorhandene Konzentration und damit die zur antithrombotischen Wirkung zur Verfügung stehenden Mengen nicht bekannt sind.  Minar: "Deshalb erfordert die Einstellung der Therapie mit Standardheparinen große Erfahrung, häufige Laborkontrollen und oftmals Dosisadaptationen."

Niedermolekulare Heparine

Die niedermolekularen Heparine (NMH) haben eine besser voraussagbare antikoagulatorische Wirkung von der ersten Dosis an. Damit fallen häufige Laborkontrollen weg und die ambulante Therapie der Venenthrombose ist möglich. Die bessere Bioverfügbarkeit und die längere Halbwertszeit ermöglichen des weiteren die einmalige Gabe.  Sie unterscheiden sich untereinander etwas in der Anti X a und Anti IIa Aktivität, weswegen sie nicht direkt miteinander vergleichbar sind. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion werden wegen der vorwiegend renalen Elimination der niedermolekularen Heparine regelmäßige Kontrollen der Xa Aktivität empfohlen, da eine Akkumulation möglich ist. Simonneau veröffentlichte 1997 die erste größere Studie zum Einsatz von niedermolekularen Heparinen bei Pulmonalembolien. In den klinisch relevanten Endpunkten fand sich kein Unterschied zwischen einmal täglicher Gabe von niedermolekularen Heparinen oder Standardheparintherapie. Es wurden nur hämodynamisch stabile Patienten untersucht. 

Geringere Rezidivrate unter den NMH

Minar: "In phlebographischen Untersuchungen zeigte sich bei Patienten mit tiefer Venenthrombose unter Therapie mit niedermolekularen Heparinen eine signifikante Besserung des Befundes. Es kam zu einer stärkeren Rückbildung der Thrombusmasse im Vergleich zu den mit Standardheparin behandelten Patienten, was möglicherweise eine etwas geringere Rezidivrate in der Patientengruppe mit niedermolekularen Heparinen erklären könnte." Im Rahmen eines Konsensusmeetings wurde festgelegt, dass niedermolekulare Heparine in der Therapie der tiefen Venenthrombosen und hämodynamisch stabiler Pulmonalembolien die unfraktionierten Heparine ersetzen können. Sie haben den Vorteil der Dosierung und der Erleichterung der ambulanten Betreuung. Weiters wurde darauf hingewiesen, dass niedermolekulare Heparine möglicherweise einen Überlebensvorteil für Patienten mit einem Karzinom haben. 

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