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Innere Medizin 5. August 2005

Update: Orale Antikoagulationstherapie

Werden Patienten mit Venen-thrombose nicht mit Antikoagulantien behandelt, besteht ein sehr hohes Risiko für eine Pulmonalembolie - etwa 30 Prozent der Betroffenen versterben daran bereits in den ersten Tagen. Möglichkeiten der Antikoagulationstherapie: Heparin und orale Antikoagulantien. 

Prof. Dr. Paul Alexander Kyrle von der Abteilung für Hämostaseologie der Univ-Klinik für Innere Medizin I des AKH Wien bei dem Seminar "Die venöse Thromboembolie" Ende Jänner in den Wiener Börsensälen: "Die Therapie mit niedermolekularen Heparinen zeigt eine signifikante Risikoreduktion in Bezug auf Blutungen und Thromboserezidive im Vergleich zu unfraktionierten Heparinen. Weiters ist eine niedrigere Mortalität insbesondere bei Patienten mit malignen Erkrankungen zu beobachten. Das Risiko der heparininduzierten Thrombopenie ist mit 0,05 Prozent minimal."
Hämodynamisch stabile Patienten mit Pulmonalembolie können ebenfalls mit niedermolekularen Heparinen behandelt werden.

Sekundärprophylaxe: am Beginn überlappend

Kyrle: "Zusätzlich ist jedoch eine Sekundärprophylaxe mit oralen Antikoagulantien über mehrere Wochen oder Monate notwendig. Die orale Antikoagulantientherapie kann frühzeitig überlappend mit Heparin verabreicht werden. Es ist jedoch besonders wichtig, das Heparin nicht zu früh abzusetzen, es sollte mindestens fünf Tage in therapeutischer Dosis weiterlaufen."
Die ideale therapeutische Intensität ergibt sich bei einem INR von zwei bis drei und sollte für mindestens 24 Stunden im therapeutischen Bereich erreicht werden. Eine weniger intensive Therapie ist mit einem höheren Rezidivrisiko assoziiert. 

Die Venenthrombose ist eine chronische Erkrankung. Das Rezidivrisiko steigt über die Jahre, nach mindestens dreimonatiger Therapie beträgt das Risiko nach vier Jahren etwa 20 Prozent. 
Patienten mit dem ersten Ereignis einer spontanen venösen Thromboembolie werden drei bis sechs Monate mit oralen Antikoagulantien behandelt. 
"Um die ideale Dauer der Therapie zu bestimmen, ist in Zusammenschau der Laborparameter und sonstiger Risikofaktoren ein individuelles Risikoprofil zu erstellen. Die heterozygote Faktor V Leiden-Mutation und die Prothrombin-Mutation sind mit keinem erhöhten Rezidivrisiko verbunden und bedürfen daher keiner Dauertherapie. Patienten mit hohem Faktor VIII haben hingegen ein massiv erhöhtes Thromboserezidivrisiko, so dass nach zwei Jahren etwa 50 Prozent ein Rezidiv erleiden", so Kyrle.

Richtlinien einer oralen Dauertherapie

Mehrere Thrombosen bei einem Patienten ergeben ebenfalls ein erhöhtes Rezidivrisiko, wobei der Nutzen der Dauertherapie gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden muss. 
Kyrle: "Ich empfehle bei Patienten mit Antithrombinmangel, der Kombination von Faktor V Leiden und Prothrombin-Mutation, Lupushemmstoffen und Malignomen eine Dauertherapie mit Antikoagulantien. Bezüglich des Protein C- und Protein S-Mangels gibt es keine genauen Daten, ich tendiere auch hier zur Dauertherapie."

Die symptomatische Lungenembolie und die tiefe Venenthrombose werden gleich lang behandelt, wobei Patienten nach Pulmonalembolie nach zwei Jahren ein Rezidivrisiko für eine neuerliche Pulmonalembolie von etwa 25 Prozent aufweisen.
"Es gibt allerdings bisher keine eindeutigen Daten, die eine Dauertherapie rechtfertigen. Ein niedriges Rezidivrisiko finden wir bei Patienten mit Thrombosen nach Trauma, Operation oder Pilleneinnahme. Ich empfehle, Betroffene für sechs bis zwölf Wochen zu antikoagulieren", so der Spezialist.

Ein Thrombophilie-Screening sei bei jungen Patientinnen oder bei idiopathischen Venenthrombosen, ungewöhnlichen Lokalisationen, rezidivierenden Thrombosen und Totgeburten indiziert. Im Rahmen der Abklärung werden APC-Resistenz, Faktor II, Antithrombin, Protein C und S, Phospholipidantikörper, Hämatokrit, Thrombozyten und Fibrinogen bestimmt. 

Die Analyse einer Faktor V Leiden-Mutation wird kontrovers diskutiert. Durch einen positiven Befund entstehen dem Patienten auch Nachteile, wie berufliche Probleme, Verunsicherung und eventuell Overtreatment, während sich klinisch kein anderes Vorgehen beim Vorhandensein der Mutation ergibt.

Im Falle der Notwendigkeit einer Unterbrechung der oralen Antikoagulantientherapie rät Kyrle das Absetzen der Therapie, die Durchführung der üblichen Thromboseprophylaxe, um anschließend wieder mit der oralen Antikoagulantientherapie zu beginnen. 
Patienten mit thromboembolischen Ereignissen in den vorangegangenen drei Monaten müssen überbrückend mit niedermolekularen Heparinen in der halben therapeutischen Dosis und perioperativ hochdosiert behandelt werden. 

Bei rezenter Thrombose besser keine Operation

Liegt die venöse Thromboembolie weniger als einen Monat zurück, wird von jedem Eingriff ohne vitaler Indikation abgeraten.
Kyrle: "Im Bedarfsfall empfehlen wir eine überbrückende Therapie mit niedermolekularen Heparinen in der therapeutischen Dosis und perioperativ für ein bis zwei Tage eine Hochdosistherapie. Alternativ kann unfraktioniertes Heparin sechs Stunden präoperativ bis zwölf Stunden postoperativ verabreicht werden."

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