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Innere Medizin 5. August 2005

Wegweiser durch den "Wald" der Vaskulitiden

Vaskulitiden sind entzündliche Gefäßerkrankungen, die sich in Ätiologie, Morphologie und Prognose voneinander unterscheiden. Gemeinsames Charakteristikum ist eine entzündliche Alteration der Gefäßwand, die von einer Schädigung bis zur Zerstörung derselben reicht. Dadurch kommt es häufig zur Purpura sowie zur Schädigung, auch zur Nekrose des umgebenden Gewebes bzw. Organs.

Im Rahmen der Ärztetage in Velden berichtete Prof. Dr. Norbert Sepp, Universitätsklinik für Dermatologie Innsbruck, über das große Gebiet der Gefäßentzündungen.
Sepp betonte besonders die nekrotisierenden Vaskulitiden, die als die Hauptgruppe der Gefäßentzündungen zu sehen sind. Sie werden unterteilt in kutane und systemische Formen. Als dermatologisches Hauptmerkmal zeigen sie meist eine palpable Purpura. Diese Blutextravasation gilt als ein klinisches Zeichen für Vaskulitiden der kleineren Gefäße. Histologisch findet sich in der Gefäßwand eine dichte Infiltration von vorwiegend neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten.
Sepp war es in seinem Vortrag ein besonderes Anliegen, über die diagnostischen Möglichkeiten bei vorhandenem Verdacht auf eine Vaskulitis zu informieren. Was kann in der Praxis getan werden, um im Krankenhaus die weitere Prozedur zu vereinfachen und zu beschleunigen?

Diagnostisches Vorgehen

Als Leitlinie für den Allgemeinmediziner regte Sepp an, die Klinik zu begutachten.
Gibt es eine palpable Purpura, Livedo-Zeichnung (rotbläuliche netzartige Hautzeichnung), Knoten, Akrozyanose, Ulcera oder Narben zu sehen? Welche Größe haben diese und wo liegen sie? Sind sie lokalisiert oder regionär? Berichtet der Patient von einer Raynaud-Symptomatik oder Schmerzen? Besteht eine Verdickung der Arteria temporalis mit starken Kopfschmerzen?

Die klinischen Bilder

Als weiterer Schritt soll eine auf das klinische Bild bezogene Anamnese erhoben werden. Ist die Klinik akut, subakut aufgetreten oder berichtet der Patient von einem chronischen Verlauf. Als diagnostische Unterstützung bei akutem Auftreten von Vaskulitiden wurde von Sepp ein Diagramm zu Verfügung gestellt.
Ist im letzten Monat zum Beispiel ein Hals-, Darm- oder Harnwegsinfekt aufgetreten? Was für Medikamente werden und wurden eingenommen? Die häufigsten Ursachen einer Überempfindlichkeits-Vaskulitis sind abgelaufene Infektionen und Medikamente. Hat der Patient Fieber und sind akrale Blutungen als Hautmanifestationen betont, könnte man eine septische Vaskulitis in Erwägung ziehen. Durch Hautmanifestationen kann sehr früh ein septisches Zustandsbild erkannt werden. Bei Staphylokokkensepsis und Gonokokkensepsis zeichnet sich häufig eine Purpuraveränderung an der Planta pedis ab. Auch Fragen nach einem Trauma und/oder Operation können in der Diagnosefindung durchaus behilflich sein. Hier muss an eine Embolie oder Thrombose gedacht werden. Ist eine Niereninsuffizienz oder eine Gerinnungsstörung bekannt? Raucht der Patient? Dies könnte bei Männern im mittleren Alter mit schmerzhaften einzelnen Nekrosen an der unteren Extremität für eine Thrombangiitis obliterans sprechen. Berichtet der Patient von abdominellen Beschwerden mit Gelenksbeteiligung, so muss man an eine Purpura Schönlein-Hennoch denken. Arthralgien, Myalgien und Müdigkeit sind als Zeichen einer Systemerkrankung zu werten.

Weitere Diagnostik

Als diagnostische Untersuchungen werden von Sepp folgende laborchemischen Untersuchungen vorgeschlagen: Blutsenkung, Blutbild (bei Leukopenie und Lymphozytose an Viruserkrankung beziehungsweise bei Lymphopenie an Kollagenosen denken), CRP, Nierenfunktion und Harnstatus, die Gerinnung, ANCA (Wegener Granulomatose, mikroskopische Polyangiitis) und ANA (Kollagenosen, chronisch aggressive Hepatitis), Antiphospholipid-Ak, Hepatitisserologie, Kalzium und Phosphat, C3, C4, CH100, Immunkomplexe, Elektrophorese, und Kryoglobuline (Hepatitis C!).
Auch die Bestimmung des Komplementverbrauches wird zur Abklärung empfohlen. Dabei an die Serumkrankheit, Hepatitis C oder Kollagenosen denken. Auch an eine Biopsie und an die bildgebenden Untersuchungsmethoden sollte gedacht werden.

Quelle: Ärztetage in Velden, 18.-23.8.2003.

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