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Innere Medizin 5. August 2005

Thrombozyten erfolgreich hemmen

Aspirin® ist eine seit vielen Jahren weltweit oftmals eingesetzte Substanz mit gutem Nebenwirkungsprofil. Dieses Profil wird laut Prof. Dr. Bernd Jilma, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, AKH Wien, in einem Editorial im "British Medical Journal´ vom Jänner 2002 aber kritisch bewertet. Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt irreversibel die Cyclooxygenase und somit den Thromboxan-Schenkel der Plättchenaktivierung. Es dauert etwa eine Woche bis sich die Plättchenfunktion nach einer ASS-Gabe wieder vollständig normalisiert. In niedrigen Tagesdosen unter 300 mg ist das Nebenwirkungsprofil von ASS nach Ansicht von Bernd Jilma tatsächlich relativ gut.

Patienten mit thromboembolischen Problemen im Bereich der Arterien und Arteriolen profitieren von einer regelmäßigen Einnahme von ASS. Klinische Studien zeigten, dass bei Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt unter ASS die Reinfarktrate um 20 bis 30% signifikant gesenkt werden konnte. Niedrigdosiert kann ASS Magen-Darm-Beschwerden verursachen. Die Kombination von ASS mit oralen Antikoagulanzien erhöht das Risiko für die Entwicklung eines blutenden Magenulkus.

Das 1976 isolierte Prostazyklin (Epoprostenol, PGI-2, Flolan®) gehört als Eikosanoid zu den ubiquitär im menschlichen Organismus vorkommenden vasoaktiven Substanzen und spielt als lokaler Mediator eine große Rolle in der Regulation der regionalen Makro- und Mikrozirkulation und des Stoffwechsels. PGI-2 ist gemeinsam mit Stickstoffmonoxid der potenteste Vasodilatator, dessen gefäßerweiternde Wirkung dosisabhängig sowohl im arteriellen als auch venösen und kapillären Strombett zum Tragen kommt. Die Vasodilatation zusammen mit der Hemmung der Thrombozytenaggregation und der Inhibition der Adhärenz der Leukozyten an das Endothel werden als Hauptursachen für die Verbesserung der Mikrozirkulation betrachtet. Es gibt bestimmte Indikationen, zum Beispiel bei der Nierenersatztherapie, bei pulmonaler Hypertension oder bei kritischer Ischämie des Beines, bei denen Flolan® seine Vorzüge ausspielen kann. 

Bei den oralen Thrombozytenhemmern kamen zwei Substanzen auf den Markt, Ticlopidin und Clopidogrel. Das Ticlopidin ist mittlerweile weitgehend vom Markt verschwunden, weil es unter dieser Substanz gehäuft zu schweren Neutropenien gekommen ist. Diese Nebenwirkung konnte unter Clopidogrel (Plavix®) nicht beobachtet werden.
Vor einigen Jahren wurde im "Lancet´ eine große klinische Studie publiziert, die Wirkung und Verträglichkeit von ASS mit Clopidogrel verglich. Der klinische Nutzen bei Patienten mit arteriellen Verschlusskrankheiten war bei ASS und Clopidogrel vergleichbar - mit geringem tendenziellem Vorteil von Clopidogrel.

Die Gabe von Plavix® kann vor allem periinterventionell empfohlen werden. Im Rahmen von Interventionen wie PTCA und Stent-Implantation erhalten die Patienten z.B. vier Tabletten Plavix® als Loadingdose. Eine Erhaltungstherapie mit Clopidogrel wird im Anschluss an diese Intervention in der Regel für ein bis drei Monate durchgeführt. Durch Clopidogrel kann die Restenoserate deutlich reduziert werden. In Zukunft werden auch Stents eingesetzt werden können, die eine immunmodulierende oder gerinnungshemmende Beschichtung aufweisen. Es gibt mittlerweile erste Kongressberichte, die darauf hinweisen, dass Risikopatienten von der kombinierten Gabe von ASS und Clopidogrel mehr profitieren als von der jeweiligen Monotherapie. Plavix® ist laut Jilma natürlich auch die derzeit einzige Alternative für Patienten mit Aspirin®-Überempfindlichkeit.

Die oralen Glykoprotein-2b3a-Antagonisten sind derzeit laut Jilma "fast weg vom Fenster". In der Klinik werden drei intravenöse Substanzen verwendet, nämlich Abciximab (Reopro®), Eptifibatide (Integrelin®) und Tirofiban (Aggrastat®). Hauptindikation für diese Substanzen ist die überbrückende medikamentöse Behandlung von Patienten mit instabiler Angina pectoris bis zum Zeitpunkt, an dem eine Koronarangiographie mit Intervention durchgeführt werden kann. Die Wirkung ist eine Thrombozytenfunktionshemmung durch Blockade des Fibrinogenrezeptors.

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