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Innere Medizin 13. April 2006

HIV-positiv: Malnutrition vermeiden

HIV-positive Menschen benötigen aufgrund ihrer chronischen Infektion mehr Makro- und Mikronährstoffe als vergleichbare gesunde Menschen. Eine diesem erhöhten Bedarf angepasste und individualisierte Ernährung kann HIV-positive Menschen lange Zeit vor Wasting Syndrom, Lipoatrophie, Lipodystrophie, Katabolie (Muskelabbau, Proteinverlust), Osteoporose sowie Kohlenhydrat- und Fettstoffwechselstörungen schützen.

HIV-Kachexie oder Wasting Syndrom

Für die Bestimmung des Wasting Syndroms gibt es mehrere Definitionen (siehe Kasten unten!) Eine Malnutrition hat zahlreiche ungünstige Wirkungen auf das Immunsystem und viele andere Organsysteme, vor allem Skelettmuskulatur, Herz, respiratorisches System, Gastrointestinaltrakt, Niere, Gehirn und Haut. Bezüglich des Immunsystems kommt es bei intakter Antikörper-Produktion zu Thymusatrophie, Abfall der CD4/CD8-Ratio (Helfer-/Suppressor-Lymphozyten) sowie Abnahme der Lymphozyten-Proliferation, Antikörper-Affinität und Phagozytose (Chandra 1990; Lesourd 1997; Scrimshaw und San Giovanni 1997).
Die Auswirkungen der Malnutrition auf die Skelettmuskulatur umfassen eine trophisch bedingte Myopathie, Veränderungen der Kraft-Frequenz-Kurve, der Relaxationsrate und der Ermüdbarkeit und einen Abfall der Verhältnisse Kreatinphosphat/ATP und Pi/ATP. Im Bereich der respiratorischen Muskulatur nehmen Zwerchfell-Masse, Muskelkraft und Vitalkapazität ab, im Lungenparenchym die Surfactant-Produktion und die Gewebeelastizität. Die Ventilation wird durch die Abnahme des Atemvolumens eingeschränkt.

An der Haut kommt es durch die Abnahme von Fibroblasten-Proliferation, Kollagen-Synthese, Neoangiogenese und Wundheilung zu einer deutlichen Erhöhung des Dekubitus-Risikos (McLaren 1992; Thomas 1997). Im Gehirn bewirkt Malnutrition eine Atrophie mit Dilatation der Ventrikel. Durch Veränderungen der systemischen und renalen Hämodynamik sinken glomeruläre Filtrationsrate und Kreatinin-Clearance. Die Folgen sind eine Abnahme der Konzentrierungskapazität und der Exkretion von Säuren.

Im Gastrointestinaltrakt sinken unter Mangelernährung Magensäuresekretion, Magenmotilität, Darmgewicht, Zottenhöhe und der mitotische Index der Krypten, während die intestinale Permeabilität steigt. Die gestörte Barrierefunktion erleichtert die bakterielle Translokation. Zusätzlich nimmt die Absorption von Aminosäuren ab, gehen hydrolytische Enzyme der Darmmukosa verloren, kann sich eine Laktoseintoleranz entwickeln und die Aktivität der CY-P450 abnehmen.
Die Aufnahme der Nahrung bereitet bei Appetitlosigkeit, Geschmacksstörung, Schluckbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen Schwierigkeiten. Weitere ungünstige Faktoren sind opportunistische Infektionen im Mund- und Rachenraum (Soor), methadonbedingte Obstipation, Enzephalopathie, Depression, Armut und soziale Isolation. Bei Fieber steigt der Ruheenergieumsatz pro Grad Celsius um 10 bis 15%. Auch opportunistische Infektionen können den Energieverbrauch erhöhen.

Refeeding-Syndrom

Wegen der Gefahr des Refeeding-Syndroms sollte der Nahrungsaufbau langsam und unter regelmäßiger Kontrolle von Phosphat und Kalium erfolgen. Zum Refeeding Syndrom kommt es, weil bei der Realimentation Glukose als Hauptenergiequelle dient und massiv Insulin ausgeschüttet wird. Gleichzeitig werden Kalzium, Phosphor, Magnesium und Kalium in die Körperzellen aufgenommen. Die Folgen sind Hypophosphatämie und Hypokalämie. Durch verstärkte Thiamin-Utilisation ensteht ein Thiaminmangel.

Tipps zur Erhöhung der Energie- und Eiweißzufuhr

In der Praxis kann die Energiezufuhr durch Anreichern von Suppen, Soßen, Gemüse und anderen Speisen mit Schlagobers, Öl, Creme fraiche oder Butter erhöht werden. Obst und Müsli können mit Nüssen, Zucker, Honig oder Sirup angereichert werden. Günstig sind auch hochkalorische kleinere Zwischenmahlzeiten. Für solche Snacks eignen sich zum Beispiel Müsliriegel, Trockenfrüchte, Nüsse, Schokolade und Avocado. Zusätzlich kann man den Speisen Maltodextrin (Protifar®) (100g = 380 kcal) zufügen. Besonders nahrhaft und in ihrer Zusammensetzung günstig sind die unterschiedlichen oralen Zusatznahrungen, auch als Astronautenkost bekannt.

Die Proteinzufuhr sollte täglich 1,0 bis 2,0 g/kg Körpergewicht betragen. Um dieses Ziel zu erreichen kann die Nahrung mit Protifar® (Nutricia) oder Protein 88® (Novartis) angereichert werden. Zu beachten ist, dass das Aminosäuremuster exogen zugeführter Proteine oft nicht dem Bedarf an essentiellen Aminosäuren des menschlichen Organismus entspricht. Die Proteinqualität ist abhängig vom Gehalt an essentiellen und semi-essentiellen Aminosäuren und der Relation des Aminosäuremuster zum Bedarfsmuster. Somit bestimmt das "schwächste Glied in der Kette" die Qualität der Eiweißzufuhr.

Tipps für fleischlose eiweißreiche Kost:

  • Getreide mit Ei oder Hülsenfrüchten oder Milchprodukten
  • Kartoffel mit Ei oder Milchprodukten
  • Hülsenfrüchte mit verschiedenen Milchprodukten

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