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Innere Medizin 12. April 2006

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

Durch die zunehmende Überalterung der Bevölkerung haben die Prävalenz und die Inzidenz der Herzinsuffizienz in den letzten Jahren stetig zugenommen. Das mittlere Alter der Patienten beträgt etwa 75 Jahre, die Geschlechterverteilung ist mit 1:1 ausgeglichen. Die Prävalenz beim jungen Patienten (< 30 Jahre) liegt weit unter 1 Prozent, während diejenige beim älteren Patienten (> 80 Jahre) 10-15 Prozent beträgt.

Abklärung der chronischen Herzinsuffizienz


Bei klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz (siehe Abb.) sollen neben den Elektrolyten (Kalium und Natrium) die Nieren- und Leberfunktionsparameter kontrolliert sowie ein Blutbild bestimmt werden. Als wichtigster diagnostischer und prognostischer Faktor wird heute das BNP (Brain Natriuretic Peptide) eingesetzt, welches den Ausschluss einer Herzinsuffizienz bei normalem BNP mit hoher Aussagekraft erlaubt (< 100 pg/ml, Biosite Test). 
Bei fortgeschrittener Herzkrankheit und eingeschränkter Lebenserwartung ist das BNP in der Regel über 1000 pg/ml erhöht. Ein Ansprechen auf die Therapie ist mit einer Abnahme des BNP verbunden, wobei ein Nichtansprechen mit einer eingeschränkten Prognose vergesellschaftet ist.Als weiteren Abklärungsschritt wird heute bei erhöhtem BNP eine Echokardiographie empfohlen, um die Patienten in eine systolische beziehungsweise diastolische Dysfunktion stratifizieren zu können, was sowohl prognostisch wie therapeutisch wichtig ist.

Konsequente medikamentöse Behandlung notwendig
Trotz Senkung der Mortalität durch die verbesserte medikamentöse Therapie bleibt die Sterblichkeit von Herzinsuffizienzpatienten inakzeptabel hoch, und man rechnet mit einer 4-Jahres-Gesamtmortalität von fast 40 Prozent - umso wichtiger ist eine konsequente Behandlung der Herzinsuf-fizienz. Diese umfasst allgemeine, medikamentöse, aber auch interventionelle und chirurgische Maßnahmen. Körperliches Training verbessert nicht nur die Kreislauffunktion, sondern auch die Prognose. Wichtig sind ebenfalls eine Restriktion der Kochsalzzufuhr und eine Kontrolle des Wasserhaushalts durch tägliches Wiegen.  Die medikamentöse Therapie beruht heute auf folgenden drei Eckpfeilern:

  1. Angiotensin-converting enzyme (ACE)-Inhibitoren (first line drug): Die Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems stellen die Grundlage jeder Herzinsuffizienztherapie dar und sollten konsequent bei allen Patienten eingesetzt werden. Die Dosierung sollte niedrig begonnen und langsam erhöht werden, da durch Schleifendiuretika das Renin-Angiotensin-System stimuliert wird und der Patient dadurch zu Blutdruckabfällen beziehungsweise orthostatischen Reaktionen neigt. In der Klinik werden kurz wirksame ACE-Inhibitoren, z. B. Captopril 3 x 6,25 mg unter langsamer Steigerung bis zu 3 x 50 mg/Tag, eingesetzt. Nach Stabilisierung des Patienten oder bei ambulanten Patienten sollte auf einen ACE-Inhibitor mit langer Halbwertzeit gewechselt werden, z.B. Lisinopril, Perindopril, Ramipril etc., um die Zahl der Tabletten niedrig zu halten.
       

  2. Betablocker (second line drug): Nachdem in früheren Jahren Betablocker als absolut kontraindiziert bei der Behandlung der Herzinsuffizienz galten, konnte Ende der 80er Jahre gezeigt werden, dass bei vorsichtiger Titration die Betablocker zuverlässige Medikamente sind, welche die Morbidität und Mortalität von Herzinsuffizienzpatienten senken. Mehrere große Studien haben gezeigt, dass Betablocker die Mortalität um zirka 30-40 Prozent reduzieren. Folgende Betablocker werden heute zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt:
    a) Carvedilol, Initialdosis 3 x 6,25 mg, Maximaldosis 2 x 25 mg/Tag
    b) Metoprolol, Initialdosis 2 x 5 mg, Maximaldosis 2 x 100 mg/Tag
    c) Bisoprolol, Initialdosis 2,5 mg, Maximaldosis 10 mg/Tag.
    Die Betablocker sind die einzigen Medikamente, die mit einer deutlichen symptomatischen Besserung einhergehen und mit einer Reduktion der Herzfrequenz mit konsekutiver Abnahme der Arrhythmien sowie mit einem Anstieg der Auswurffraktion um im Mittel 5-10 Prozent verbunden sind.
        

  3. Aldosteronantagonisten (Spironolacton), Initialdosis 25 mg, wobei je nach Elektrolyt- und Kreatininwert die Dosis reduziert oder langsam gesteigert wird. Als Maximaldosis werden heute 50-75 mg Spironolacton angesehen, wobei dieses meist in Kombination mit einem Schleifendiuretikum verabreicht wird. Spironolacton blockiert die Aldosteronwirkung und führt zu einer Verminderung der Wasserretention und Elektrolytausscheidung.Unter dieser Therapie konnte eine Reduktion der Morbidität und Mortalität von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz beobachtet werden. Eine direkte antifibrotische Wirkung auf das Myokard und eine Verbesserung der Endothelfunktion werden als mögliche Ursachen dieser Wirkung diskutiert.

Als weitere Möglichkeit steht auch heute noch Digitalis zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz zur Verfügung, welches vor allem bei Vorliegen von Vorhofflimmern (Frequenzkontrolle) und bei Patienten, die trotz Dreier-therapie symptomatisch bleiben, im Vordergrund steht. Digitalis führt zu einer Verbesserung der Morbidität, jedoch nicht zu einer Abnahme der Mortalität. Eine Antikoagulation bei fortgeschrittenen Fällen mit Herzinsuffizienz ist häufig indiziert, um thromboembolische Komplikationen zu verhindern. Ein stark vergrößerter Ventrikel sowie eine deutlich verminderte Auswurffraktion (< 30 Prozent) sind wichtige Indikatoren.
Neue therapeutische Ansätze in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz sind die Vasopeptidasehemmer, kombinierte Inhibitoren des RAS-Systems und der neutralen Endopeptidase, welche die Bildung von Angiotensin II verhindern und den Abbau der natriuretischen Peptide hemmen.
Weitere potenziell hilfreiche Medikamente sind die Endothelin- und die Vasopressinrezeptorantagonisten, deren klinische Prüfung jedoch noch abgewartet werden muss. Als letzte Option steht die Herztransplantation zur Verfügung. In Zukunft werden auch kleine axiale Flusspumpen als "Zusatzmotor" implantiert werden, die primär als Brücke zur Transplantation gedacht waren. Erste Daten haben jedoch gezeigt, dass diese möglicherweise auch für einen längerfristigen Einsatz zur Entlastung des geschädigten Herzens eingesetzt werden können.

Quelle: 167 J KARDIOL 2002; 9 (5)

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Abklärungsalgorithmus bei Herzinsuffizienz

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