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Innere Medizin 12. April 2006

Die Pulmonalembolie - der "silent killer"

Die Thrombose ist ein multifaktorielles Geschehen und tritt mit einer Inzidenz von 1/1.000 Einwohner auf. Risikofaktoren sind einerseits genetische Prädisposition (Antithrombinmangel, die Protein C-Defizienz, der Protein S-Mangel, APC-Resistenz etc.) und andererseits erworbene Faktoren wie Malignome oder Lupus antikoagulans. Weiters spielen "Umweltfaktoren" wie Operationen, Traumata, Immobilität, die Einnahme der Pille und neurologische Erkrankungen als Risikofaktoren eine wesentliche Rolle. Im fortgeschrittenen Alter nimmt vor allem die Häufigkeit der Pulmonalembolie zu, die noch dazu ein hohes Mortalitätsrisiko aufweist. Und die Problematik: Häufig sind die Symptome dieser gefährlichen Erkrankung - je nach Ausmaß des betroffenen Gebietes - nicht eindeutig und die Diagnose kann sich schwierig gestalten. 

Prof. Dr. Christian Prior von der Klinischen Abteilung für Allgemeine Innere Medizin Innsbruck kritisierte die derzeitigen Guidelines zu Diagnose und Therapie der Lungenembolie (siehe Kästen): "Besonders bei der Lungenembolie kommt man an empfohlenen Diagnosebäumen kaum vorbei. Leider ist diese Darstellung nur in den seltensten Fällen zielführend und realitätsnah." 

Laut Prior sollten vier Punkte berücksichtigt werden: 

  1. die Verfügbarkeit der Tests, denn nicht immer sind die verschiedenen Verfahren (Sonografie, CT, Szintigrafie etc.) - selbst falls vorhanden - jederzeit zugänglich. 
  2. das Patientenkollektiv - denn meist werden mobile Patienten vorausgesetzt, auf Intensivpatienten wird kaum eingegangen. 
  3. die klinische Präsentation, denn instabile Patienten (zum Beispiel bei Hypotonie) werden bei diversen Guidelines kaum berücksichtigt. 
  4. auch die "Patientenqualifikation" für die einzelnen Tests muss einbezogen werden, zum Beispiel können ein zu hoher Kreatininwert oder eine Kontrastmittelunverträglichkeit den Einsatz des das optimalen Verfahrens verhindern. 

"Es gibt eben noch keinen allzeit verfügbaren und allgemein empfohlenen Goldstandard. Wir müssen uns davon verabschieden, eine Diagnose mit 100 prozentiger Sicherheit stellen zu wollen, allein die Spezifität sollte so hoch wie möglich sein", meinte Prior zusammenfassend. 

Tab.1: Diagnostische Hilfsmittel

  • Anamnese (Koagulopathien? Familienanamnese!) 
  • Klinik
  • Labordiagnostik (Blutgasanalyse wenig aussagekräftig; Plasma-D-Dimer < 500 Microgramm schließt PE aus)
  • EKG (Sinustachykardie, rechtsventrikuläre Belastungszeichen, unspezifische ST-/ T-Streckenveränderungen in den Ableitungen V1-V3, S1-Q3-Typ seltener);
  • Thoraxröntgen (Ausschluss anderer Ursachen)
  • Echokardiographie
  • Spiral-CT
  • Ventilations-Perfusions-Szintigraphie 
  • Kombinierte Kompressions- und Doppleruntersuchung der Beinvenen
  • Pulmonalisangiographie
  • Magnetic Resonance (MRT)

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