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Innere Medizin 12. April 2006

Antihypertensiva - die Qual der Wahl

Eine ausreichende Blutdrucksenkung ist mit den zur Verfügung stehenden Antihypertensiva in Mono- oder Kombinationstherapie bei den meisten Patienten möglich. Bei der Entscheidung für ein bestimmtes Medikament sollten verschiedene Faktoren wie die wissenschaftlich gesicherte Effektivität des Präparates, die Komorbidität der Patienten sowie die Wirtschaftlichkeit der Verordnung berücksichtigt werden. 

Jede Therapie von Patienten mit arterieller Hypertonie sollte mit nichtpharmakologischen Allgemeinmaßnahmen begonnen oder von ihnen begleitet werden. Eine blutdrucksenkende Wirkung ist für eine kochsalzarme, obst- und gemüsereiche Ernährung und für einen verminderten Alkoholkonsum nachgewiesen. Eine Gewichtsabnahme hat ebenso positive Effekte auf den Blutdruck wie eine vermehrte körperliche Aktivität. Hier ergeben sich zum Teil wertvolle Synergien, zum Beispiel können Alkoholreduktion plus leichtes Ausdauertraining zur Gewichtsabnahme beitragen.

Essentielle Hypertonie ohne Begleiterkrankungen

Eine adäquate Blutdrucksenkung, das heißt auf Werte <140 mmHg systolisch und <90 mmHg diastolisch, kann bei Hypertonikern ohne Begleiterkrankungen mit nahezu allen Anihypertensiva erzielt werden.  Präparate der ersten Wahl unter Beachtung von Kontraindikationen sind Diuretika, Betablocker oder ACE-Hemmer. Die Stellung der Kalziumantagonisten ist unter hiesigen epidemiologischen Bedingungen kontrovers, sie zeigten Schwächen in der Prophylaxe kardialer Komplikationen, aber Stärken bei der Vermeidung zerebrovaskulärer Ergebnisse. Eine Zweifachkombination sollte immer ein Diuretikum oder einen Kalzium-Antagonisten enthalten. Gerade Diuretika werden bei den Patienten mit scheinbar therapierefraktärer Hypertonie oftmals nicht berücksichtigt. 

Hypertonie und Diabetes 

Ein unzureichend eingestellter Blutdruck erhöht das Risiko makro- und mikroangiopathischer Komplikationen bei Diabetikern, so dass die Zielwerte einer blutdrucksenkenden Therapie deutlich niedriger liegen: Es sollen Werte <135/85 mmHg erreicht werden, bei vorliegender Mikroalbuminurie <130/80 mmHg. Diese Blutdruckwerte lassen sich in der Regel nur mit einer medikamentösen Kombinationstherapie erzielen. 

ACE-Hemmer vermindern die Proteinurie und sind daher eine gute Basis der antihypertensiven Therapie bei Patienten mit Diabetes. Für AT1-Rezeptorantagonisten wurde eine Nephroprotektion bei Typ-2-Diabetikern belegt. Werden ACE-Hemmer nicht vertragen, sind AT1-Antagonisten eine Alternative. Auf Stufe 2 kommen als Kombinationspartner zu ACE-Hemmern Diuretika, Kalzium-Antagonisten oder beta-1-selektive Blocker in Betracht. 

Hypertonie und KHK

Bei der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung sollte zunächst zwischen Patienten ohne und mit durchgemachtem Myokardinfarkt unterschieden werden.  In der Primärprophylaxe wird ein Betablocker als Primärtherapie, besonders aufgrund der anti-anginösen Effekte, empfohlen. Für Betablocker ist nicht zweifelsfrei nachgewiesen, dass sie im Hinblick auf die Mortalität den Diuretika überlegen sind. Daher können zur Blutdrucksenkung bei KHK-Patienten ohne Angina pectoris auch Diuretika eingesetzt werden. In der Kombinationstherapie kann wie bei Patienten mit arterieller Hypertonie ohne Begleiterkrankungen verfahren werden, wobei in der Zweifachkombination Kalzium-Antagonisten vom Dihydropyridin-Typ mit einem Betablocker kombiniert werden sollten. In der Sekundärprophylaxe wurde bei KHK-Patienten eine Mortalitätssenkung durch ACE-Hemmer (bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion) und Betablocker eindeutig belegt, so dass diese beiden Präparategruppen den Grundstein der antihypertensiven Therapie nach Myokardinfarkt darstellen. 

Hypertonie und Herzinsuffizienz

Bei der Therapie von Patienten mit Hypertonie bei Herzinsuffizienz ist die Beeinflussung der Herzinsuffizienz als Primärziel anzusehen, wobei ACE-Hemmer und Diuretika allein oder in Kombination entscheidende Säulen der Herzinsuffizienz-Therapie sind. Hervorzuheben ist, dass bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz niedrig dosiertes Spironolacton ebenfalls prognostisch günstige Effekte hat, es kann zusätzlich zu einer Kombination aus ACE-Hemmer und Schleifendiuretika eingesetzt werden. 

Hypertonie und Schlaganfall

Auch zur Insultprophylaxe ist eine adäquate Blutdruckkontrolle anzustreben. Dies gilt auch für die isolierte systolische Hypertonie, die bei älteren Menschen häufig ist. Im Gegensatz zur KHK gab es zur Prophylaxe von zerebrovaskulären Ereignissen bisher keine Studien, die eine Überlegenheit einzelner Substanzgruppen eindeutig belegten. In der Primärprophylaxe wurde durch eine medikamentöse Blutdrucksenkung eine deutliche Reduktion der Schlaganfallrate festgestellt. 

Nach der soeben publizierten LIFE-Studie (Losartan Intervention For Endpoint in Hypertension) erwies sich der AT1-Rezeptorantagonist Losartan bei gleicher Blutdrucksenkung dem kardioselektiven Betablocker Atenolol überlegen, besonders bei der Vermeidung von Schlaganfällen und kombinierten kardiovaskulären Endpunkten. In der einzigen Studie zur Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls bewährte sich eine Kombination Saluretikum und ACE-Hemmer, dagegen nicht die ACE-Hemmer-Monotherapie. Eine Monotherapie mit einem Diuretikum wurde in dieser Studie nicht geprüft. Wenn weitere Studienresultate vorliegen, sollte sich die Wahl der Anthypertensiva an den anderen Risikofaktoren orientieren. 

Niereninsuffizienz

Mit zunehmender Funktionseinschränkung der Niere kommt es zwangsläufig zur Aktivierung endokrinologischer Reaktionsmechanismen, die über das Renin-Angiotensin System vermittelt werden. Dies bedeutet, dass ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten hier einen kausalen Ansatzpunkt haben. Allerdings ist bei eingeschränkter Nierenfunktion immer eine engmaschige Kontrolle von Serumkreatinin und Kalium notwendig. Für ACE-Hemmer ist eine Progressionshemmung der Niereninsuffizienz nachgewiesen worden. Die Zielblutdruckwerte für eine adäquate Nephroprotektion betragen 

  • <130/80 mmHg bei einer Proteinurie <1g/Tag und 

  • <125/75 mmHg bei einer Proteninurie >1g/ Tag. 

Kombinationspartner für ACE-Hemmer und AT1-Blocker sind besonders Diuretika, wobei ab Serumkreatininwerten von 1,8-2,0 mg/dl Schleifendiuretika erforderlich sind. Bei vielen Patienten wird jedoch der Einsatz von drei oder mehr Präparaten nötig sein. Dabei ist bei fortschreitender Niereninsuffizienz auf jeden Fall auch die Pharmakokinetik der eingesetzten Substanzen zu berücksichtigen.

Quelle: Forschung und Praxis 4/2002

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