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Innere Medizin 12. April 2006

Strategien beim akuten Herzinfarkt

Das Management des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Hebung im EKG (STEMI) wird derzeit von allen Guideline-Komitees der wichtigsten kardiologischen Fachgesellschaften (ACC, AHA, ESC etc.) überdacht, revidiert und neu formuliert. Die möglichen Strategien reichen von der Lyse über die pharmakologischen Kombinationstherapien (bestehend aus 50 %-Lytikum mit niedermolekularem Heparin und/oder GPIIb/IIIa-Blockern) bis hin zur mechanischen Intervention mittels PTCA und Stentimplantation. 

Neue Richtlinien beim STEMI

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wird noch im Sommer dieses Jahres eine neue Version ihrer Richtlinien beim STEMI publizieren. Ganz entscheidend bei der Implementierung solcher Richtlinien ist die lokale Situation und Infrastruktur, wie Bezirkskrankenhaus und/oder Schwerpunktkrankenhaus mit/ohne invasive Möglichkeiten oder Universitätsklinik. Aufgrund der derzeitigen Datenlage ist beim akuten Herzinfarkt die Intervention mit Stent und intensiver Thrombozyteninhibition (GPIIb/IIIa-Blocker) plus ADP-Rezeptorantagonisten (Clopidogrel) der Lyse mit einem modernen Fibrinolytikum (meist Bolus-Applikation) klar überlegen: Die beste pharmakologische Reperfusion erzielt heute eine Öffnungsrate im Infarktgefäß von etwa 70 %, während die interventionellen Verfahren eine Öffnungsrate von 90-95 % erzielen lassen. 

Auf Grund der Notwendigkeit der Verfügbarkeit eines Herzkatheterlabors und einer gut organisierten Infrastruktur (NAW, CCU) kann diese optimale Reperfusionsstrategie nur bei einem geringen Prozentsatz der österreichischen Herzinfarktpatienten zum Einsatz kommen. Derzeit werden in Österreich 10-12 % der verschlossenen Herzkranzgefäße von Infarktpatienten akut mit einer Katheterintervention rekanalisiert. In wenigen Jahren könnten dies 30-50 % sein, wenn alle 22 Herzkatheterlabore in Österreich (die PTCA-Interventionen durchführen) einen 24-Stunden-Dienst 7 Tage in der Woche anbieten könnten! Angesichts dieser Tatsache rückt die zweitbeste Reperfusionsstrategie - möglichst frühzeitige pharmakologische Reperfusion bei möglichst vielen Patienten - in den Vorder-grund. 

Sowohl in Europa als auch in den USA erhalten derzeit zirka 35 % aller Herzinfarktpatienten eine Reperfusionstherapie, d. h., die Population der unbehandelten Patienten ist eindeutig größer als jene der behandelten Patienten! Eine Metaanalyse aller Thrombolysestudien an mehr als 300.000 Patienten zeigt, dass eine pharmakologische Reperfusion, innerhalb von 6 Stunden durchgeführt, 30 Todesfälle pro 1.000 behandelter Patienten verhindert, zwischen der 7. und 12. Stunde 20 Todesfälle; wird sie jedoch innerhalb der ersten 2 Stunden durchgeführt, beträgt die Reduktion der Infarkt-mortalität mehr als 50 Prozent! Dieser enorme Benefit wird auf Kosten von 3,9 Schlaganfällen pro 1.000 behandelter Patienten erzielt. 

Ganz entscheidend für den Erfolg einer pharmakologischen Reperfusion ist der Zeitfaktor. In manchen europäischen Zentren ist es derzeit möglich, dass 75 % aller Patienten innerhalb des 2-Stunden-Fensters behandelt werden und dass das Zeitintervall zwischen Ankunft des Patienten und Behandlungsbeginn unter 30 Minuten beträgt! Der Schlüssel für eine optimale Reperfusion im Jahre 2002 lautet daher nicht wie, sondern ob und wie effektiv reperfundiert wird. Dies rollt unweigerlich die Problematik der Prähospitallyse auf; hier wurde Ende 2001 eine französische Studie (CAPTIM) in 7 Städten Frankreichs beendet, welche die Prähospitallyse bezüglich der harten Endpunkte (Tod, Re-Infarkt, Schlaganfall) der interventionellen Therapie mit PTCA gleichwertig darstellen.

Die erste "goldene" Stunde

In der ER-TIMI 19-Studie konnte gezeigt werden, dass mit der Verabreichung eines prähospitalen Bolus-Thrombolytikums diese Therapie 31 Minuten früher verabreicht werden kann und damit bei fast der Hälfte der Patienten ein Lyseeffekt innerhalb der ersten "goldenen Stunde" erfolgte, während dies im Spital nur bei 4 % der Patienten der Fall war. Durch eine Verbesserung der Organisation der Infrastruktur mit dem NAW-System und der betroffenen CCU des Bezirks- beziehungsweise Schwerpunktkrankenhauses können die heutigen Zeitspannen zwischen Schmerzbeginn und Verabreichung des Thrombolytikums ("door-to-needle-time") noch deutlich verbessert werden. Auch in den Zentren, wo die Akut-PTCA angeboten wird, konnte durch solche Strukturverbesserungen die "door-to-balloon-time" deutlich reduziert werden, sie be-trägt derzeit zum Beispiel an der Kardiologie in Innsbruck nur 60 Minuten. 

Die Rolle der Primär-PTCA

Die neuen ESC-Guidelines 2002 werden daher die Rolle der Pri-mär-PTCA beim akuten Herzinfarkt wie folgt formulieren:

  1. Bevorzugte Therapie beim Schock
  2. Indiziert bei Kontraindikation für Lyse
  3. Routinetherapie, wenn innerhalb von weniger als 60 Minuten nach Aufnahme von einem erfahrenen Team durchführbar 

Diese Empfehlungen der ESC wurden noch vor der Veröffentlichung der rezenten DANAMI-2-Studie formuliert, welche eine Überlegenheit der Primär-PTCA bezüglich des kombinierten Endpunktes (Tod, Myokardinfarkt/ Schlaganfall nach 30 Tagen) gegenüber einer Lysestrategie zeigte. Das Management des akuten Herzinfarkts erfordert heute eine sehr gute Logistik: In vielen Fällen können mit einer Kombination der Prähospitallyse und einer anschließenden mechanischen Intervention die Vorteile der pharmakologischen Reperfusion (schnell und überall durchführbar) mit den Vorteilen der mechanischen Intervention (höhere Öffnungsrate, aber mit Zeitverzögerung) hervorragend kompensiert und ideal ergänzt werden. 

Die Wiederherstellung eines antegraden Flusses in einem verschlossenen Infarktgefäß (Lyse, GPIIb/IIIa-Blocker, Clopidogrel) kann das Ergebnis einer anschlie-ßenden mechanischen Intervention verbessern ("facilitated PTCA"). Diese Hypothese wird in derzeit laufenden, großen, multinationalen, randomisierten Studien untersucht, und die Ergebnisse dieser Studien werden die Guidelines 2002 wohl neuerlich zu einer Revision veranlassen. 

Quelle: J KARDIOL 2002; 9 (6), Beitrag von Prof. Dr. Otmar Pachinger, Leiter der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck.

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