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Innere Medizin 5. April 2006

Diagnose "Harnsteine" meist klinisch zu stellen

Harnsteine sind ein Problem, mit dem sowohl Allgemeinmediziner als auch Fachärzte konfrontiert werden. Asymptomatische Harnsteine können sich als Zufallsbefund bei Routineuntersuchungen finden; sie sollten dann zwar regelmäßigen Kontrollen unterzogen werden, eine Intervention ist bei Beschwerdefreiheit und stationärem Befund aber nicht notwendig. Obstruierende Nierensteine können akute Koliken auslösen, die außerordentlich schmerzhaft sind. Typische Allgemeinsymptome sind Übelkeit, Bauch- und Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Blasenbereich. Manchmal lässt sich eine Mikro- oder Makrohämaturie oder ein begleitender Harnwegsinfekt nachweisen. 

Steinentststehung

Harnsteine treten typischerweise in den ableitenden Harnwegen auf, aber auch eine intrarenale Steinbildung ist möglich. Sie bestehen zu etwa 95% aus Kristallen, die Steinmatrix kann zu einem geringen Prozentsatz auch aus hochmolekularen organischen Verbindungen bestehen.

Harnsteine entstehen bei Überschreiten des Löslichkeitsproduktes der steinbildenden Substanzen. Dabei kann es sich um Kalziumoxalat, Kalziumphosphat, Magnesiumammoniumphosphat (Struvit), um Harnsäure oder Zystin handeln. Das Erreichen des Aktivitätsproduktes hängt von der Konzentration lithogener Substanzen, aber auch vom Urin-pH und von der Ionenstärke ab. Die Kristallbildung tritt auch in Gegenwart von Kristall-Inhibitoren wie Zitrat, sauren Mucopolysacchariden und Diphosphonaten auf. Risikofaktoren für Harnsteine sind familiäre Disposition und Lebens- bzw. Ernährungsgewohnheiten (unzureichende Flüssigkeitszufuhr, Bewegungsmangel oder übermäßiger Konsum bestimmter Nahrungsmittel). Auch therapeutische Maßnahmen wie Vitamin C- und Vitamin D-Therapie oder Kalziumzufuhr können eine Nephrolithiasis begünstigen. Erkrankungen, die zu Harnsteinen führen können, sind Gicht, Diabetes mellitus, Hyperparathyreoidismus und Malignome im Rahmen einer Hyperkalzämie und Hyperkalziurie.

Kalziumsteine am häufigsten

Dabei zeigt sich, dass Kalziumsteine in reiner oder gemischter Form den weitaus größten Anteil des analysierten Materials ausmachen. Zystin-Steine kommen hingegen ziemlich selten vor. Bei der Genese von Struvit-Steinen spielen Harnstoff-spaltende Bakterien eine entscheidende Rolle. Struvit-hältige Steine können primär oder sekundär infiziert entstehen. Das Enzym Urease verursacht die Bildung von Ammonium und Bikarbonat, was zur Erhöhung des Harn-pH Wertes führt. Der wichtigste verantwortliche Keim ist Proteus mirabilis. Andere Erreger sind Providencia spp., Klebsiella, Pseudomonas, Serratia und Staphylokokken.

Diagnose und Therapie

Die Diagnose lässt sich bei akuter Obstruktion schon anhand der klinischen Symptomatik stellen. Typisch ist auch das gute Ansprechen auf Spasmolytika. Sichern lässt sich die Diagnose mittels Sonographie und Röntgen (Abdomen Übersichtsaufnahme, intravenöse Pyelographie). Oft findet sich dabei auch ein Harnaufstau proximal des Steins (Hydronephrose).

An konservativen Akutmaßnahmen empfiehlt sich, abgesehen von Spasmolytika, eine reichliche Flüssigkeitszufuhr. Insgesamt können diese Maßnahmen zum spontanen Steinabgang führen. Eine eventuelle entzündliche Begleitreaktion muss mittels Antibiotika behandelt werden. Symptomatische Nierensteine, die nicht mit konservativen Maßnahmen zum Steinabgang gebracht werden können, verlangen weiterführende Maßnahmen wie z.B. Bergung des Steins mittels Schlinge oder mittels Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Bezüglich der ESWL ist ergänzend festzuhalten, dass die Möglichkeit von Spät- oder Folgeschäden an der Niere nicht ausgeschlossen werden kann.
    

Häufigkeit verschiedener Steinarten in unterschiedlichen Studien

Art der Steine Vorkommen
Kalziumphosphat 8-20%
Kalziumoxalat 15-30%
Kalziumphosphat/Kalziumoxalat 10-46%
Harnsäure 2-13%
Zystin 0,5-3%
Struvit 12-28%


Quelle: CD-Rom "Nephrologie in der Praxis", Firma Roche

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