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Innere Medizin 5. April 2006

Ort des Geschehens: Die Bauchhöhle

Erste erfolgreiche Peritonealdialysen an Patienten mit akutem Nierenversagen wurden Ende der 20er Jahre durchgeführt. Die Entwicklung eines dauerhaft in die Bauchdecke implantierbaren Katheters aus Silikonkautschuk und die Einführung des Prinzips der kontinuierlich-ambulanten Peritonealdialyse, der CAPD, im Jahr 1978 brachten den Durchbruch in der Behandlung des chronischen Nierenversagens. Sie wird überwiegend als Heimbehandlung durchgeführt.

Der Peritonealdialysekatheter wird durch einen kleinen chirurgischen Eingriff über eine zirka 10 cm lange Strecke durch die Bauchdecke in die Bauchhöhle permanent implantiert, sodass das intraabdominelle Ende im Douglasschen Raum zu liegen kommt. Ein oder zwei Dacroncuffs gewähren ein dichtes Einwachsen. Über diesen Katheter wird eine Spüllösung (Dialysat) in die freie Bauchhöhle eingefüllt.

Das Peritoneum dient als semipermeable Membran, über die ein Stoffaustausch zwischen Blut und Dialysat erfolgt. Die Kapillaren und postkapillären Venolen, vor allem des parietalen Peritoneums, sind der Ort des Stoff- und Flüssigkeitsaustausches. Der Stoffaustausch erfolgt überwiegend durch Diffusion.

Als Dialysat werden 1,5 bis 2,5 l einer Elektrolytlösung mit einer osmotisch wirksamen Substanz für den Wasserentzug (Ultrafiltration) und ein Puffer zum Azidoseausgleich verwendet. Nach einer Verweilzeit von 4 bis 8 Stunden wird das mit harnpflichtigen Substanzen gesättigte Dialysat durch frisches ersetzt. 

Als osmotisch aktive Substanz werden zumeist hyperosmolare Glukoselösungen in unterschiedlicher Stärke zur Steuerung der Ultrafiltration verwendet. Daneben stehen auch isotone kolloidale Polyglukoselösungen und aminosäurenhältige Lösungen zur Verfügung. Der Azidoseausgleich erfolgt durch Laktat, Bikarbonat oder ein Laktat/Bikarbonatgemisch.

Behandlungsformen

Bei der CAPD führt der Patient den Dialysatwechsel durch, indem er an ein Überleitungsstück, das mit dem Katheter fix verbunden ist, ein so genanntes Doppelbeutelsystem anschließt. Dieses besteht aus einem Leerbeutel, in den der Auslauf erfolgt, und einem Kunststoffbeutel mit frischer Dialysatlösung, die in die Bauchhöhle eingefüllt wird. Danach schließt sich der Patient ab, und es verbleibt ein zirka 50cm langes Schlauchstück am Patienten, das er unter der Kleidung trägt. 

Für die Konnektion werden speziell entwickelte Verschlüsse und fallweise kleine Hilfsgeräte verwendet, um sterile Bedingungen zu gewährleisten. Die Wechsel werden üblicherweise 4x täglich durchgeführt, die Bauchhöhle ist dabei immer mit Dialysat gefüllt. Bei der automatisierten Peritonealdialyse (APD) erfolgen die Wechselvorgänge mit Hilfe eines computergesteuerten Gerätes (Cycler) über Nacht, der Patient schließt sich am Abend an und hängt sich morgens ab. Tagsüber ist der Bauch leer und der Tagesablauf des Patienten wird nicht durch Dialysatwechsel unterbrochen.

Mögliche Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind katheterassoziiert. Die Katheteraustrittstelle muss sorgfältig gepflegt werden, im Falle einer Entzündung (Rötung, Sekretion) ist eine lokale oder systemische Antibiose erforderlich, um ein Übergreifen auf den Kathetertunnel zu verhindern. Eine Dislokation des Katheterendes aus dem kleinen Becken kann dessen Funktion beeinträchtigen. Zumeist durch unsachgemäße Handhabung kann eine Peritonitis, am häufigsten durch Hautkeime, auftreten. Diese ist durch eine auffallende Dialysattrübung frühzeitig erkennbar. Die antibiotische Therapie erfolgt intraperitoneal über das Dialysat. Die Peritonitisrate: durchschnittlich eine Episode alle drei Behandlungsjahre.

Vor- und Nachteile

Durch das kontinuierliche Verfahren bestehen keine Schwankungen im Wasser- und Elektrolythaushalt, es gibt keine kardiale Belastung durch einen Hämodialyseshunt, Armvenen werden für eine eventuelle spätere Hämodialyse geschont. Die Nierenrestfunktion bleibt im Vergleich zur Hämodialyse länger erhalten, was eine bessere Gesamtclearance und eine bessere Lebensqualität bedingt. Es besteht kein erhöhtes Risiko einer Hepatitisinfektion. Für kaliumreiche Nahrungsmittel und Flüssigkeitszufuhr bestehen zumeist keine Einschränkungen, die Bindung an fixe Dialysetermine und die Anfahrt zu einem Hämodialysezentrum entfällt.

Nachteilig sind eine Stoffwechselbelastung durch resorbierte Kohlehydrate, ein Eiweißverlust über das Peritoneum und bei Verlust der Nierenrestfunktion eine mögliche Überwässerung und ungenügende Stoffelimination. Chronische Veränderungen am Peritoneum können nach mehrjähriger Behandlung zum Funktionsverlust führen. Die täglichen Dialysatwechsel werden von einem Teil der Patienten als belastend empfunden.

Absolut indiziert ist die Peritonealdialyse bei schweren kardialen Erkrankungen, bei schlechter Gefäßsituation und bei Kindern. Absolut kontraindiziert ist sie bei aktiven chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, schweren psychischen Erkrankungen, bei Oligophrenie oder manueller Behinderung ohne Helfer. Grundsätzlich sind Peritonealdialyse und Hämodialyse gleichwertig in der Behandlung des chronischen Nierenversagens und der Patient sollte nach objektiver Aufklärung und Vorstellung der Methoden die Möglichkeit haben, selbst zu entscheiden.

Verschiedene klinische Studien zeigten eine vergleichbare Mortalitätsrate bei Peritoneal- und Hämodialyse, jedoch eine geringere Sterblichkeit unter der Peritonealdialyse in den ersten drei Behandlungsjahren. Eine weitere Studie zeigte ein längeres Überleben, wenn die Patienten vor der Hämodialyse eine Peritonealdialyse durchgeführt hatten. Das ist mit großer Wahrscheinlichkeit auf den längeren Erhalt der Nierenrestfunktion zurückzuführen. Weiters scheinen vor allem jüngere Patienten von der Peritonealdialyse zu profitieren. 

Gleichwertig der Hämodialyse

Die Peritonealdialyse ist eine etablierte Behandlungsform des chronischen Nierenversagens und der Hämodialyse gleichwertig. Abgesehen von wenigen absoluten Indikationen und Kontraindikationen sollte nach eingehender Aufklärung primär der Patientenwunsch entscheidend sein. Vorteilhaft ist der Beginn der Behandlung des chronischen Nierenversagens mit Peritonealdialyse bei Patienten, bei denen eine Nierentransplantation geplant ist (Wartezeit in Österreich zirka zwei Jahre), da in dieser Zeit die Nierenrestfunktion zumeist erhalten wird. Nach Funktionsverlust der Transplantatniere beziehungsweise bei Verlust der Nierenrestfunktion bei Peritonealdialyse sollte auf die Hämodialyse gewechselt werden.

Prof. Dr. Johannes Roob, Ärzte Woche 9/2004

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