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Innere Medizin 5. April 2006

Überblick: Das "Medikament Dialyse"

Die Möglichkeiten der chronischen Nierenersatztherapie umfassen heute die maschinellen Nierenersatztherapie-Verfahren, die Peritonealdialyse und die Nierentransplantation. Für Letztere kommt knapp ein Viertel der Patienten in Betracht, sodass die chronische Hämodialyse nach Daten des Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregisters 2002 für über 90 Prozent der Dialysepatienten als Nierenersatztherapie eingesetzt wird. 

Indikationen

Eine Dialysebehandlung ist dringlich angezeigt, wenn aufgrund der terminalen Niereninsuffizienz ein urämisches Syndrom vorliegt. Typische Symptome sind Inappetenz, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, weicher bis Durchfall-artiger Stuhl, weiters Atemnot, Pleuritis, Pleuraergüsse, Ödeme, Herzbeschwerden, Perikarditis, Perikarderguss, oder neurologische Symptome bis zum Koma, eventuell auch Juckreiz oder allmählicher Substanzverlust.

Auch Laborbefunde wie Hyperkaliämie und metabolische Azidose, welche diätetisch und/oder medikamentös nicht mehr beherrschbar sind, gelten als Indikation zum Dialysebeginn. Nach neueren Richtlinien verschiedener Fachgesellschaften wird ein Dialysebeginn frühzeitig, auf jeden Fall rechtzeitig vor Eintreten der Urämie empfohlen. Die frühzeitige Vorstellung der Risikopatienten beim Nephrologen soll garantieren, dass die Dialyse rechtzeitig erfolgt.

Was bei der Dialyse geschieht 

Während der Nierenersatztherapie sorgen drei Kräfte für Entgiftung, das heißt Befreiung von harnpflichtigen Stoffen. Diffusion (Abb.1) als quantitativ wichtigste Kraft bedeutet Wanderung aller Moleküle vom Ort der hohen Stoffkonzentration (Blut der Dialysepatienten) zum Ort niedriger bzw. fehlender Stoffkonzentration (Dialysat, siehe unten). Ultrafiltration heißt, dass durch positiven Transmembrandruck von der Blutseite hin zum Dialysat der im Dialyse-freien Intervall angehäufte Wasserüberschuss aus dem Patienten entfernt wird. Als dritte Kraft wirkt die Konvektion, das heißt, im Wasser gelöste Teilchen werden durch die Ultrafiltration aus dem Patienten entfernt.

Die Techniken 

Grundbausteine aller Verfahren sind ein Dialysator als künstliche Niere zum eigentlichen Stoffaustausch, ein Dialysegerät (Abb.2) mit Pumpen und diversen Überwachungsteilen, welches den extrakorporalen Blutkreislauf sowie den Dialysatkreislauf in Gang hält, das Dialysat aufbereitet und alles überwacht, sowie der extrakorporale Blutkreislauf selbst mit entsprechendem Gefäßzugang.
Von den drei zur Verfügung stehenden Verfahren wird die Hämodialyse am häufigsten angewendet. Bei der Hämofiltration wird durch spezielle Filter die Blutflüssigkeit mit kleinmolekularen Teilchen, jedoch ohne großmolekulare Proteine durch das Filter abgepresst und durch eine elektrolythaltige Ersatzlösung substituiert. Bei der Hämodialyse zirkuliert (siehe Abb.1) auf einer Seite der Membran Blut, auf der anderen Seite zirkuliert Dialysat (= speziell aufbereitetes Wasser mit definierter Elektrolytzusammensetzung). Die harnpflichtigen Stoffe wandern aus dem Blut ins Dialysat und werden damit sehr wirkungsvoll abtransportiert. Die Hämodiafiltration kombiniert die beiden Verfahren.

Dialysefisteln und Alternativen

Conditio sine qua non für die Dialyse ist ein funktionstüchtiger Gefäßzugang. Seit der Erstbeschreibung vor etwa 40 Jahren gilt die Cimino-Brescia-Fistel (Abb.3), eine End-zu-Seit-Anastomose zwischen einer Vene und Arteria radialis knapp oberhalb des Handgelenkes, als beste Variante. Weitere Möglichkeiten sind Shunts in der Cubita, am Oberschenkel, oder Goretex-Implantate (Interponat, loop), meist am Unterarm platziert. 

Mit zwei Nadeln zur Blut-Entnahme und -rückgabe punktiert, stellen gut funktionierende Fisteln die "Lebensader" für Dialysepatienten dar und bedürfen einer ständigen Obsorge durch Patient und Dialyseteam.
Alternativ kommen zentralvenöse Katheter zum Einsatz. Sie werden bei sofort erforderlicher Dialyse und als Gefäßzugang bei Funktionsstörung der Dialysefisteln benutzt. Der extrakorporale Kreislauf erfordert eine Antikoagulation, heute meist mit niedermolekularem Heparin.

Das "Medikament Dialyse"

Thema vieler Diskussionen ist die Frage nach der erforderlichen Dosis an Dialyse, um eine ausreichende Entgiftung zu bewirken. Im Europäischen Raum gilt eine Dialysedauer von 4 bis 5 Stunden, dreimal wöchentlich, bei einem Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf von mindestens 200 ml/min als adäquat. Viele Parameter zur Messung der Dosis des "Medikamentes" Dialyse sind in Verwendung, keiner gilt als ideal. 

Die aktuelle amerikanische HEMO-Studie hat gezeigt, dass Laborparameter (Kt/V) allein nicht geeignet sind, den klinischen Verlauf, insbesondere ein besseres Überleben, vorherzusagen. Somit gilt weiterhin, dass die klinische Gesamtbeurteilung durch die Dialyseärzte unter Einbeziehung des subjektiven Wohlbefindens, des Blutdruckverhaltens, des Ernährungszustandes, verschiedenster Laborwerte etc. ein entscheidendes Kriterium für die Qualität der Dialysebehandlung darstellt.

Dialysekomplikationen

Häufigste Akutprobleme an der Dialyse sind Blutdruckabfall und Muskelkrämpfe, weshalb der Blutdruckeinstellung und der Compliance der Patienten hinsichtlich Flüssigkeitszufuhr zwischen den Dialysen größte Bedeutung zukommt. Die Gewichtszunahme im Intervall soll idealerweise bei 2 bis maximal 3 kg liegen. Langfristige Probleme sind vorwiegend kardiovaskulärer Natur. Einen wichtigen Risikofaktor stellt die Malnutrition dar. Ausreichende Ernährung unter Einhaltung bestimmter Empfehlungen (ca. 35 kcal/kg KG/d, ca. 0,8-1,2 g/kg KG/d hochwertiges Protein, Kalium- und Phosphor-reduziert, ungefähr 5g NaCl/d) ist daher wichtig.

Medikamentöse Begleittherapie

Neben antihypertensiver Therapie, spezifischer Behandlung von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit etc. benötigen Dialysepatienten fast immer Phosphatbinder, um die Resorption überschüssigen Phosphors aus der Nahrung zu verhindern (Calcium-carbonat, -azetat; Aluminiumsalze, Renagel®). Zum Ausgleich der metabolischen Azidose werden Lactat oral®, Acetolyt-Granulat® und Natriumbicarbonat verabreicht. Eine renale Anämie kann durch Gabe von (alphabetisch gereiht) Aranesp®, Erypo®, Recormon® suffizient behandelt werden. Ziel ist ein Hämoglobin über 11 g/dl.

Ausblick

Insbesondere durch Zunahme der Zahl von Patienten mit Diabetes und vaskulären Erkrankungen steigt der Dialysebedarf kontinuierlich. Laufende wissenschaftliche und klinische Anstrengungen der NephrologInnen zielen auf bessere Patientenbetreuung im Vorfeld zur Vermeidung der Dialysenotwendigkeit. An einer Qualitätsverbesserung der Dialyseverfahren mit dem Ziel besserer Verträglichkeit und höherer Effizienz wird gearbeitet. Ziel ist eine integrative Therapie mit Ausnutzung aller Nierenersatztherapie-Verfahren zum für den einzelnen Patienten jeweils günstigsten Zeitpunkt. 

Doz.Dr.Friedrich Prischl, Ärzte Woche 9/2004

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