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Innere Medizin 5. April 2006

Glomerulonephritis einmal anders

Glomerulonephritis (GN) "einmal anders" ist der Versuch, von der abstrakten Einteilung der GN nach rein pathologischen Gesichtspunkten wegzugehen. Es werden die Vorgänge an der glomerulären Basalmembran harnseitig und blutseitig erklärt und daraus die sich logisch ableitende Einteilung der Nephritiden dargelegt. 

Die GN umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch entzündliche Veränderungen in den glomerulären Kapillaren und begleitenden Zeichen und Symptomen eines akuten nephritischen oder nephrotischen Syndroms charakterisiert sind. Diese sind hauptsächlich Proteinurie, Hämaturie, verminderte Nierenfunktion (oft begleitet von Flüssigkeitsretention), Hypertonie und Ödeme. 

In den USA und Europa stellt die GN die dritthäufigste Ursache für chronisches Nierenversagen dar, das sind ungefähr 15 Prozent der Dialysepopulation, diese Daten lassen sich durchaus auf Österreich übertragen. Man kann davon ausgehen, dass bei vielen Patienten mit Nierenversagen, das auf eine Hypertonie zurückgeführt wird, eine GN zugrunde liegt und damit die Prävalenz wahrscheinlich stark unterschätzt wird. 

Den meisten von uns wurde das Krankheitsbild der Glomerulonephritis auf Basis histopathologischer Veränderungen (aus Nierenbiopsien) mit entsprechender Klassifikation im Studium nähergebracht. Jedoch erst die zusätzliche Beachtung von anamnestischen, klinischen und laborchemischen Parametern erlaubt eine exakte Diagnosestellung. 

Die antomischen Verhältnisse

Basis für das Verständnis bleibt aber weiterhin das Wissen über die anatomischen Verhältnisse in der Niere, und im Besonderen am Glomerulum (siehe Abb.). Zum einem gibt es den Blutgefäßraum (Kapillarlumen), bestehend aus einem Knäuel aus Kapillarschlingen, dessen Aufgabe darin besteht, über eine möglichst große Oberfläche den Durchtritt von Flüssigkeit und kleinen Molekülen aus dem Plasma in den Kapselraum zu ermöglichen. Große Proteine (wie zum Beispiel Albumin mit 60kD) sind weitgehend von der Filtration ausgeschlossen. 

Eine weitere Besonderheit ist der Aufbau der Kapillarwand. Nur in der Niere sitzen der Basalmembran fenestrierte Endothelzellen auf, sodass ein direkter Kontakt zwischen Blutzellen und der Basalmembran gegeben ist. Diese Basalmembran ist aufgrund ihrer Bausteine (Proteoglykane) negativ geladen und kleidet lediglich jenen Teil der Kapillarwand aus, der nicht dem Mesangium zugewandt ist. An der Außenseite der Basalmembran finden sich glomeruläre Epithelzellen (Podozyten), die feine Ausläufer, die so genannten Fußfortsätze, Richtung Basalmembran aussenden. 

Die Fußfortsätze zweier benachbarter Podozyten werden ineinander verzahnt und sind durch das so genannte Schlitzdiaphragma miteinander verbunden. Dieser komplex aufgebaute glomeruläre Filter besitzt eine extrem hohe hydraulische Leitfähigkeit (das heißt, der Filtration von Plasmawasser und damit Bildung vom Primärharn wird wenig Widerstand entgegengesetzt), die Filtration von großen Molekülen wie etwa Proteinen wird jedoch effizient verhindert. Weiters können Proteine auch aufgrund ihrer Ladung (Proteine sind negativ geladen, ebenso die Basalmembran) und ihrer sterischen Konfiguration an der Filtration gehindert werden. Das Mesangium stellt die Stützstruktur für die Architektur der Kapillarschlingen dar. Zirka ein Drittel der Kapillaroberfläche wird vom mesangialen Anteil umschlossen. 

Und letztlich sind die Kapillarschlingen von einem Kelch umgeben, welcher als erster Teil der harnableitenden Wege gelten kann und als Bowmansche Kapsel bezeichnet wird. Diese Kapsel geht in die Nierenkanälchen, die Tubuli, über. Die entzündlichen Glomerulonephritiden (wie zum Beispiel die membranöse GN) - im Gegensatz zu hämodynamisch-degenerativen Nephropathien (zum Beispiel diabetische Nephropathie) - lassen sich nach ihren klinischen Leitsymptomen in zwei große Gruppen einteilen: jene, bei denen die Proteinurie im Vordergrund steht, und jene, bei denen neben dem Eiweißverlust auch eine Hämaturie vorliegt (siehe Tab. unten). 

Wesentliche Unterschiede

Der wesentliche Unterschied zwischen diesen beiden Formen liegt im Vorhandensein oder Fehlen des Einstroms von mononukleären Entzündungszellen in das Glomerulum, man kann daher von glomerulären Nierenerkrankungen mit oder ohne Leukozytotaxis sprechen. Pathologische Prozesse, die den Podozyten oder den subepithelialen Raum (zwischen Podozyten und Lamina rara externa der Basalmembran) betreffen, führen selbst im Fall der Aktivierung von Komplement nicht zur Leukozytotaxis, da der enorme Flüssigkeitsstrom des Primärharns im Rahmen der glomerulären Filtration den Aufbau eines chemotaktischen Gradienten verhindert. Allerdings kann eine direkte zytotoxe Wirkung des Komplements über eine Störung der Podozyten die glomeruläre Filterfunktion beeinträchtigen und damit zur Proteinurie führen. 

Im Gegensatz dazu ist eine Ablagerung von Immunkomplexen im subendothelialen Raum (zwischen Endothelzelle und Lamina rara interna) oder im Mesangium histopathologisch durch eine - über Leukozytotaxis vermittelte - Zellvermehrung gekennzeichnet ("proliferative" GN). Toxische Substanzen, die aus Leukozyten freigesetzt werden, verursachen glomeruläre Blutungen, im Harn der Patienten findet man neben der Proteinurie daher auch eine Hämaturie. 

Aus dem oben Gesagten ergibt sich daher folgendes: Glomeruläre Nierenerkrankungen ohne Leukozytotaxis umfassen die "minimal change" Nephritis, die fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) sowie die membranöse GN mit primärer Schädigung des Podozyten und bei der membranösen GN mit subepithelialen Immunkomplexablagerungen. Allen gemeinsam sind immunologische Prozesse, die sich auf der Harnseite abspielen und daher durch das Leitbild der Proteinurie ohne zusätzliche Hämaturie gekennzeichnet sind. Eine endgültige Zuordnung in dieser Gruppe (zum Beispiel FSGS oder membranöse GN) ergibt sich allerdings erst durch eine Nierenbiopsie. 

Weitere Formen

Im Gegensatz dazu stehen die Nephritiden mit Leukozytotaxis und entsprechender Proliferation von Zellen: die membranoproliferative GN mit subendothelialen Immunkomplexen und die Immunkomplexformation im Mesangium bei der mesangioproliferativen GN (meistens eine IgA GN). Hier kommt es zum Aufbau eines chemotaktischen Gradienten, verbunden mit dem Einstrom von mononukleären Zellen wie Makrophagen, und damit verbunden einer Proteinurie und Hämaturie. Auch hier gilt wie oben, dass eine endgültige Zuordnung erst durch eine Nierenbiopsie getroffen werden kann.
        

Nephrotisch 
(nur Proteinurie)
Nephritisch 
(Proteinurie und Hämaturie)
Keine Leukozytotaxis Leukozytotaxis
Pathologie im Raum zwischen Podozyt und Lamina rara externa der Basalmembran (subepithelial)  Pathologie im Raum zwischen Endothelzelle und Lamina rara  interna der Basalmembran (subendothelial) oder im Mesangium
Minimal change GN Membranoproliferative GN
Fokal segmentale Glomerulosklerose Mesangioproliferative GN (zum Beispiel IgA GN) 
Membranöse GN  

Prof. Dr. Alexander R. Rosenkranz, Ärzte Woche 9/2004

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