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Innere Medizin 5. April 2006

Renale Osteopathie früh behandeln

Die Niere spielt eine zentrale Rolle in der Regulation des Kalzium-Phosphat-Haushalts, beeinflusst so die Höhe des Parathormons, aktiviert 25(OH)Vitamin D zu Calcitriol und nimmt auf diesem Wege von mehreren Seiten Einfluss auf die Funktionen des Knochens. Im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz kommt es daher zu einer Reihe von Veränderungen im Bereich des Knochens. Sie werden unter dem Ausdruck "renale Osteopathie" zusammengefasst (s. Tab.) und sind bei fast allen Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz zu finden. Es ist daher wichtig, sie bei der Betreuung dieser Patienten rechtzeitig zu diagnostizieren und entsprechende therapeutische Maßnahmen zu ergreifen

Knochenumbau beginnt früh

Bereits in sehr frühen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz können eine vermehrte Phosphat-retention mit kompensatorischer Kalziumexkretion, verminderter Bildung von aktivem Vitamin D und Aktivierung von Parathormon im Sinne eines sekundären Hyperparathyreoidismus festgestellt werden. Durch den verminderten Kalziumspiegel im Blut und einer direkten Wirkung von Parathormon auf Osteoklasten und Osteoblasten kommt es im Knochen zu einem vermehrten Knochenumbau. Dieser kann in den Frühphasen mit einer verstärkten Knochendichte einhergehen, schlussendlich kommt es jedoch zu einer Reduktion von Knochendichte und Mineralisation mit fibrösem Umbau von Knochen und Knochenmark. Es entwickelt sich so die typische Osteitis fibrosa, die der Hauptvertreter der Gruppe der Knochenerkrankungen mit erhöhtem Umsatz - der "high turnover bone diseases" - ist. 

Im Gegensatz dazu steht die Gruppe der Knochenerkrankungen mit erniedrigtem Knochenumsatz - die "low turnover bone diseases" -, deren Hauptvertreter die Osteomalazie und die adyname Knochenerkrankung sind. Bei der Osteomalazie kommt es im Rahmen eines primären Mineralisationsdefekts zu einer exzessiven Ansammlung von Osteoid oder unmineralisierten Knochenkollagen, bei der adynamen Knochenerkrankung fehlen Osteoklasten und Osteoblasten weitgehend, während die Menge an Osteoid im Gegensatz zur Osteomalazie normal ist. 

Als Ursache dieser Erkrankungen wurde unter anderem eine toxische Wirkung von Aluminium festgestellt, das sich nach der Resorption im Knochen anlagert und den geregelten Knochenumbau verhindert. Aluminium wurde früher einerseits über das Dialysatwasser aufgenommen, andererseits war es Inhaltsstoff von Phosphatbindern, die bei der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz therapeutisch eingesetzt wurden. Als weitere Ursachen sind auch hohe Gaben von Calcitriol und Kalzium anzuschuldigen. Zusätzlich findet man einen verminderten Knochenumbau auch generell vermehrt bei Diabetikern und im Senium. 

Diffuse Schmerzen und Juckreiz

Klinisch sind die einzelnen Formen der Knochenerkrankungen kaum zu unterscheiden. Die Patienten klagen meist über diffuse Knochen- und Muskelschmerzen. Als Folge erhöhter Parathormonspiegel und eines Überschreitens des Kalzium-Phosphatproduktes kommt es zum Auftreten von extraskelettalen Verkalkungen (Weichteile) sowie eines oft therapierefraktären Juckreizes (Kalkablagerungen in der Haut). Zu den Erkrankungen mit vermindertem Knochenumbau lässt sich eine zunehmende proximale Myopathie mit primärer Schwäche im Bereich des Oberschenkels zuordnen. Besonders gefürchtet sind bei diesen auch Frakturen, da Reparaturvorgänge bei verminderter Umbaurate verzögert stattfinden oder ganz fehlen. 

Radiologisch lassen sich oft überhaupt keine spezifischen Veränderungen erkennen. In fortgeschrittenen Fällen einer Osteitis fibrosa kann man in Übersichtsbildern subperiostale Resorptionen und rachitisähnliche Bilder sehen, typisch für die Osteitis fibrosa sind die "rugger jersey Wirbel", pathognomonisch für die Osteomalazie sind Pseudofrakturen, die als streifige Verdichtungen im Cortex quer zur Längsachse der Röhrenknochen zu sehen sind. Knochendichte-messungen zeigen meist eine im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich reduzierte Knochendichte bei diesen Patienten.

Auch serologische Marker des Knochenstoffwechsels haben bei der Niereninsuffizienz bis dato keine zufriedenstellenden Ergebnisse gebracht. Die Bestimmung von Parathormon ist nach wie vor der wichtigste Parameter. Sehr hohe Parathormonspiegel weisen auf eine high turnover bone disease im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus hin. Mäßig erhöhte bis zu verminderte Spiegel erlauben oft, wenn überhaupt, erst in Zusammenschau mit anderen Messwerten und klinischen Parametern eine Diagnose. 

So bleibt die Knochenbiopsie mit zweifacher Tetrazyklinmarkierung zur sicheren Diagnose von Knochenerkrankungen immer noch der "golden standard". Durch die Tetrazyklineinnahme einige Wochen vor der Knochenentnahme kann man in der Biospie den Umsatz während dieses Zeitraumes und die Histologie des Knochens diagnostizieren. Diese Methode hat sich jedoch bis dato nicht zur klinischen Routine entwickelt und bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Oberstes therapeutisches Ziel ist es, bereits frühzeitig durch diätetische Maßnahmen die Zufuhr des Phosphats und durch gastrointestinale Bindung dessen Aufnahme zu reduzieren, durch Gabe von Kalzium und aktivem Vitamin D das Parathormon zu senken und so nachhaltige Strukturveränderungen am Knochen möglichst lange hinauszuzögern. 

Therapeutische Optionen

Aluminumhältige Phosphatbinder hatten sich zwar in ihrer Wirkung auf die Phosphatresorption bewährt, die gleichzeitige Aluminiumaufnahme in den Knochen hat ihren Einsatz wieder sehr beschränkt. Kalziumhältige Phosphatbinder verstärken das Problem des Auftretens von Verkalkungen durch vermehrte Kalziumresorption mit konsekutiver Überschreitung des Kalzium-Phosphat-Löslichkeitsproduktes. 

Sevelamer, ein rezent auf den Markt gebrachtes nicht resorbierbares Polymer, enthält weder Kalzium noch Phosphat, seine Wirkung ist jedoch nicht immer ausreichend, und so muss immer wieder auf Kalzium- oder Aluminium-hältige Phosphatbinder zurückgegriffen werden. Die Therapie mit Calcitriol zur Senkung erhöhter Parathormonspiegel sollte vorsichtig erfolgen, um einen ausreichenden Umbau des Knochens, vor allem bei Diabetikern und älteren Menschen zu erhalten. Vitamin D führt außerdem zu einer verstärkten Resorption von Kalzium und Phosphat aus dem Darm, womit die resultierende Hyperkalziämie und/oder die Hyperphosphatämie oft den limitierenden Faktor für diese Therapie darstellen. Beim Auftreten solcher unerwünschter Hyperkalziämien oder Hyperphosphatämien kann auf die neuen Vitamin-D-Analoga zurückgegriffen werden, die diese Nebenwirkungen in vermindertem Maße aufweisen sollen.

Bei fortgeschrittenem Hyperparathyreoidismus mit Entwicklung einer Autonomie im Bereich der Nebenschilddrüse ist eine Parathyreoidektomie unerlässlich. Sie kann auf chirurgischem Wege oder im Einzelfall als Destruktion der Adenome durch Alkoholinstillation erfolgen. Trotz all dieser Möglichkeiten bleiben Diagnostik und Therapie der renalen Osteodystrophie unbefriedigend. In der Diagnostik fehlen sensitive und spezifische serologische Marker beziehungsweise radiologische Messungen, die Therapie erfordert ein über Jahre hohes Maß an Disziplin von den Patienten. Und die Ergebnisse bleiben alarmierend: so liegt die Inzidenz der Schenkelhalsfrakturen bei Dialysepatienten um mehr als das 4-fache über der einer altersentsprechenden Normalbevölkerung und die 1-Jahres Mortalität dieser Frakturen wiederum ist knapp 2,5 mal über der eines Normalkollektivs. Man kann daher nicht oft genug auf diese häufige Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz hinweisen und nicht früh genug präventive beziehungsweise therapeutische Maßnahmen ergreifen. 

OA Dr.Ursula Barnas, Ärzte Woche 9/2004

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