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Innere Medizin 3. April 2006

Modernes ACS-Management

Das akute Koronarsyndrom gilt als Zusammenfassung aller lebensbedrohenden Zustände im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit. Je nach EKG und Biomarker werden STEMI und NSTEMI unterschieden. Obwohl heute vermehrt auf die mechanische Reperfusion Wert gelegt wird, hat die Lyse vor allem in ihrer prähospitalen Form ihren Stellenwert. Das derzeit beste Outcome hat die "facilitated" PCI - eine Kombination aus schneller Lyse und postwendend folgender PCI. Das größte Potenzial für eine weitere Letalitätssenkung im ASC-Management liegt in der Prähospitalphase.

In Österreich gibt es kaum statistische Zahlen, die das Auftreten des akuten Koronarsyndroms (ACS) detailliert beschreiben, da bis heute eine zentrale Datenbank fehlt. Jährlich werden hierzulande zirka 28.000 Patienten mit ACS-Verdacht vermutet. Bei rund 5.000 Patienten wird diese Diagnose später tatsächlich bestätigt. Europaweit präsentieren sich etwa 1,5 Millionen Patienten mit Herzproblemen in medizinischen Notfall-Institutionen. Davon haben rund 30 Prozent eine instabile Angina pectoris (AP) und weitere 15 Prozent einen Myokardinfarkt (MI). Diese Zahlen haben sich im vergangenen Jahrzehnt nicht wesentlich verändert, doch die Mortalität konnte deutlich gesenkt werden, obwohl nur in einem von fünf europäischen Krankenhäusern eine moderne Therapie eingeleitet werden kann. Prof. Dr. Otmar Pachinger, Leiter der Klinischen Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin in Innsbruck, nanntr im Rahmen der Österreichischen Jahrestagung für Innere Medizin in Wien die Gründe: „Die Daten, die im Rahmen des Kongresses der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie in München präsentiert wurden, zeigen, dass die Einhaltung leitliniengerechter Therapie die Sterblichkeit, sowohl jenseits als auch diesseits des Atlantiks, dramatisch senken konnte. Um die Erfolgsstory weiter zu führen, muss mehr Augenmerk auf die Prähospitalphase gelegt werden, da dort zwei Drittel der Gesamtmortalität anfallen. Ein weiterer entscheidender Punkt im modernen ACS-Management ist die lokale Versorgungskette.“ Doch ganz zu Beginn steht eine rasche Diagnostik. Die Verdachtsdiagnose MI lässt sich nach über 20 Minuten andauernden (auch in Ruhe) typischen Thoraxschmerzen stellen. Doch Achtung – bei Diabetikern, älteren Menschen und Frauen fallen die Symptome häufig atypisch aus. Es ist vorteilhaft, die Untersuchung mittels 12-Kanal-EKG bereits prästationär zu erhärten. Ein Stolperstein für eine zügige Abfolge des Akutmanagements kann die Messung der biochemischen Marker sein, warnt Pachinger.

EKG und Biomarker stützen Diagnose

Das ACS wird als Zusammenfassung aller lebensbedrohenden Phasen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) definiert. Dazu zählen die instabile AP, der akute MI und der plötzliche Herztod. Die Übergänge der klinischen Manifestationen sind dabei fließend und dynamisch. In den vergangenen Jahren wandelte sich mit den neuen diagnostischen Methoden auch die Terminologie, vor allem um die therapeutischen Maßnahmen richtig zu kanalisieren und jene Patienten zu identifizieren, die von einer frühestmöglichen, rekanalisierenden Behandlung am meisten profitieren. Ausgehend vom Leitsymptom des akuten, thorakalen Schmerzes werden die Betroffenen anhand eines 12-Kanal-EKGs in Gruppen mit (STEMI) oder ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI beziehungsweise instabile Angina) eingeteilt. Bei dieser Einordnung spielen Biomarker eine entscheidende Rolle. Als Hinweis auf Zellnekrosen haben sich das Isoenzym MB und die Kreatinkinase (CK) bei STEMI mit großer prognostischer Aussagekraft durchgesetzt. Die Troponine (T und I) sind jedoch sensitiver und spezifischer und sichern je nach Vorhandensein (NSTEMI) oder Fehlen (instabile AP) die Diagnose beim EKG ohne ST-Elevation ab. Derzeit verwendete qualitative Schnelltests sind bei gleichzeitiger Kosteneffektivität sehr zuverlässig. Nach einer Einteilung in STEMI oder NSTEMI beziehungsweise instabile Angina drängt je nach Diagnose eine rasche Rekanalisation oder das Verhindern eines möglichen Gefäßverschlusses. Pachinger sieht nach Auswertung neuer Studien einen großen Benefit, selbst bei NSTEMI eine aggressive, invasive Strategie einzuschlagen – vor allem bei Patienten mit erhöhtem und mittlerem Risiko: „Ganz besonders ein NSTEMI-Patientenkollektiv, bei dem eine medikamentöse Stabilisierung fehlschlägt und instabile Hämodynamik, Arrhythmie und ein erhöhter Troponinspiegel vorliegen, profitiert in hohem Maß von einem raschen invasiven Vorgehen. Eine entsprechende medikamentöse Behandlung – zum Beispiel GPIIb/IIIa-Blocker – muss allerdings vorgeschaltet werden.“

Reperfusionsstrategien

Pachinger zur STEMI-Therapie: „Die Zeit, in der Maßnahmen zur Wiederöffnung des Gefäßes eingeleitet werden, ist eminent entscheidend, denn 1,6 Leben gehen pro Stunde verloren. Doch der goldene Weg muss nicht nur rasch beschritten werden – er muss auch in die korrekte Richtung gehen, und die führt derzeit ganz klar zur mechanischen Reperfusion.“ Die Lysetherapie hat im modernen ACS-Management nicht ganz ihren Platz verloren, allerdings ist sie zeitlich „vorgerutscht“. Die prähospitale ist der hospitalen Lyse signifikant überlegen, da in den ersten zwei bis vier Stunden nach Symptombeginn ein exponentieller Wirksamkeitsverlust besteht. Daher ist die prähospitale Fibrinolyse in den ersten Stunden bezüglich Reduktion der Letalität und Prognose einer primären Katheterintervention gleichwertig. „Leider wird sie heute massiv unterverwendet“, kritisiert Pachinger. Bei einer invasiven Vorgangsweise ist das erste Ziel die Sicherung der Diagnose. Während der perkutanen Koronarintervention (PCI) wird schließlich die thrombotisch verschlossene Gefäßstelle mittels Führungsdraht erreicht und durch Ballondilatation wieder eröffnet. In rund 90 Prozent der Fälle gelingt es, wieder einen Blutfluss herzustellen. Eine alleinige PCI ohne Lyse wird als Primär-PCI bezeichnet und sollte gegenwärtig nur bei einer unklaren diagnostischen Situation oder Kontraindikationen zur Fibrinolyse eingeleitet werden.

Lyse plus PCI bringt optimales Outcome

Die Lyse hat zwar eine schnelle und anspruchslose Logistik, jedoch eine schlechte Öffnungsrate, bei der mechanischen Reperfusion verhält es sich umgekehrt. Einen optimalen Heilerfolg bringt daher eine PCI-Lyse-Kombination („facilitated“ PCI). Dabei stehen folgende Optionen zur Verfügung: Akut-PCI (Beginn mit Lyse und sofort anschließender PCI); frühe PCI (am 1. oder 2. Tag nach Lyse); späte PCI (2. Tag nach Lyse); „rescue“-PCI (nach Lyseversagen). Welch hervorragendes Outcome eine facilitated PCI hat, zeigt, laut Pachinger, die spanische Studie GRACIA-2. In Österreich hat diese Handhabung desgleichen Einzug gehalten: „Die Methode ist die beste Alternative für periphere Krankenhäuser und bewährt sich vor allem in entlegenen, bergigen Gebieten. In Tirol praktizieren wir sie schon seit Jahren. So werden die ASC-Patienten in den umliegenden Bezirkskrankenhäusern lysiert und anschließend eiligst ins Uniklinikum nach Innsbruck gebracht, wo die invasive Therapie erfolgt. Davor mussten wir erst die passende Infrastruktur und lokale Organisation schaffen. Nun verfügt Tirol über doppelt so viel Notarztsysteme wie der Bundesdurchschnitt und fast die Hälfte aller Notarzthubschrauber. Daher gilt: Die PCI ist keine Prozedur im Herzkatheter-Labor, sondern ein Strategiekonzept!“ Dabei darf die door-to-needle- time 45 Minuten und die door-to-balloon-time 85 Minuten nicht überschreiten. Derzeit liegen die Mittelwerte in Europa im Spitzenfeld, denn 50 Prozent der door-to-balloon-Zeiten liegen immerhin innerhalb von 90 Minuten.

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