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Innere Medizin 3. April 2006

Alternativen in der Blutdrucksenkung

Jede symptomatische Herzinsuffizienz und jede kardiale Pumpfunktionsstörung mit einer Auswurffraktion unter 40 Prozent stellen eine Behandlungsindikation dar.

Eine Monotherapie senkt bei höchstens 50 Prozent der Hypertoniepatienten den Blutdruck ausreichend. Mehrfachdosierungen führen jedoch bekanntlich zu Complianceproblemen. Die Lösung scheint ein Kombinationspräparat. Egal welches? Die Kombination eines Inhibitors des Renin-Angiotensin-Systems mit einem Diuretikum wurde erst kürzlich als Mittel der Wahl bei Hypertoniepatienten im Stadium II empfohlen. Die Möglichkeit, dass metabolische Störungen durch ein Diuretikum induziert werden, favorisierte die Entwicklung anderer Kombinationspräparate ohne Diuretikum. Eine erst kürzlich veröffentlichte Studie (A de la Sierra et al., Journal of human Hypertension (2004) 18, 215-222) verglich die Effizienz einer Kombination von Enalapril 10mg und Nitrendipin 20 mg (Cenipres®) gegenüber Losartan 50 mg und Hydrochlorthiazid 12,5 mg. Repräsentiert eine Fixkombination eines Kalziumkanalblockers und eines ACE-Hemmers also eine Alternative zu einer Kombinationstherapie auf der Basis eines Diuretikums?

Enalapril und Nitrendipin – das erfolgversprechende Paar?

Worin liegt die Novität gerade dieser Kombination? Was ist der Vorteil gegenüber anderen Kombinationen? Beide Kombinationspartner sind pharmakokinetisch komparabel: Enalapril und Nitrendipin weisen eine effektive Halbwertszeit von elf Stunden auf und ermöglichen dadurch schon mit einer einmal täglichen Dosierung eine effektive Blutdrucksenkung. Die multizentrische Doppelblind-Studie von de la Sierra inkludierte 97 Patienten, deren durchschnittlicher diastolischer Blutdruck über 85 mmHg lag. Nach einer zwei- bis dreiwöchigen single-blind Plazebogabe wurden die Probanden in zwei Gruppen randomisiert. Die eine Gruppe erhielt Enalapril/Nitrendipin (E/N), die zweite Gruppe Losartan und Hydrochlorthiazid (L/H) für einen Behandlungszeitraum von vier Wochen. L/H hatte sich bereits als effektiv hinsichtlich der kardioprotektiven Wirkung bei Hypertoniepatienten erwiesen. Resultat der Studie: Die Cenipres®-Gruppe zeigte größeren Erfolg bei der Senkung des systolischen „Office“-Blutdrucks. Sonst fand sich keine signifikante Differenz zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Blutdrucksenkungspotenzials, weder im 24h-Monitoring, noch bei selektiv betrachteten Tages- oder Nachtblutdruckwerten. Die E/N-Gruppe tendierte zwar zu größeren Blutdrucksenkungsraten, aber nur die Werte des diastolischen Tageswertes lagen am Rande einer statistischen Signifikanz. Laut Studienautoren lag die fehlende Signifikanz der anderen Werten auch an der zu geringen Probandenzahl. Die Rate der unerwünschten Wirkungen betrug für beide Gruppen gemeinsam 20,6 Prozent. Dreizehn Patienten, also 27,1 Prozent der E/N-Gruppe, und sieben Patienten, rund 14,3 Prozent der L/H-Gruppe, litten an mindestens einer Nebenwirkungen. Es kam zu keinen schweren unerwünschten Wirkungen. Kopfschmerzen, Schwindel und gastrointestinale Beschwerden zählten zu den am meisten genannten Vorkommnissen. Alle wichtigen Blutparameter der untersuchten Probanden zeigten keinerlei signifikanten Abnormitäten. In der L/H-Gruppe kam es zwar zu einer Erhöhung der Serumtriglyzeride, diese wurde jedoch weder als klinisch relevant noch als statistisch signifikant bewertet. Auch war das Studiendesign nicht angelegt, um mögliche metabolische Änderungen herauszufinden.

24-Stunden- Blutdruck-Monitoring

Eine wichtige Komponente dieser an neun spanischen Zentren durchgeführten Studie ist die Anwendung des 24-Stunden-Blutdruck-Monitoring. Ermöglicht diese Methode doch leichter reproduzierbare Blutdruckwerte als „Office“-Werte, da der „white-coat“-Effekt nicht zu Buche schlägt. Abschließend können sowohl L/H als auch die Kombination von E/N als gleichwertig in Sicherheit und Effektivität hinsichtlich der Blutdrucksenkung angesehen werden. Die Kombination von Enalapril und Nitrendipin (Cenipres®) kann also als Alternative zu anderen Formen der Kombinationstherapeutika bei Patienten, die mehr als eine Substanz brauchen, um therapeutische Ziele zu erreichen, gesehen werden.

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