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Innere Medizin 3. April 2006

Die vier Ziele bei der Herzinsuffizienz

Jede symptomatische Herzinsuffizienz und jede kardiale Pumpfunktionsstörung mit einer Auswurffraktion unter 40 Prozent stellen eine Behandlungsindikation dar.

Die Herzinsuffizienz-Therapie hat vier Ziele: die Lebenserwartung soll verlängert werden, die Progression der kardialen Funktionsstörung soll gestoppt oder gebremst werden, die Patienten sollen weniger Symptome haben und sie sollen seltener in einer Klinik behandelt werden.
Zur optimalen Therapie eines Patienten mit Herzinsuffizienz gehören heute Medikamente aus mehreren Wirkstoffklassen.

  • ACE-Hemmer. Alle Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und einer Auswurffraktion bis 35 Prozent sollten unabhängig von der Symptomatik einen ACE-Hemmer bekommen. Dies gilt auch für Patienten, die nach einem Herzinfarkt eine Herzinsuffizienz entwickelt haben. Nach Studienergebnissen werden bei Patienten mit Symptomen die Symptome verringert, die Belastbarkeit wird verbessert, die Hospitalisierungsrate und die Sterberate verringert. Begonnen wird bei der ACE-Hemmer-Therapie mit niedrigen Dosen. Als Zieldosen gelten die in den Letalitätsstudien verwendeten hohen Dosen.
  • AT1-Rezeptorblocker. Sartane haben in jedem Stadium der Herzinsuffizienz-Therapie einen Stellenwert. Sie können eingesetzt werden, wenn eine Unverträglichkeit gegen ACE-Hemmer besteht. Nach neuen Ergebnissen der CHARM-Studie wird sogar die Prognose von Patienten verbessert, die bereits eine Standardtherapie mit Betablocker und ACE-Hemmer erhalten.
  • Betablocker. In Studien ist belegt worden, dass additiv zu einer ACE-Hemmer-Basismedikation bei Herzinsuffizienz-Patienten im NYHA-Stadium II-IV eine Betablocker-Therapie mit Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat zu einer Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion führt und Letalitätsraten sowie Raten an plötzlichem Herztod vermindert sind. Die Behandlung mit einem dieser Betablocker gehört heute wie die Behandlung mit einem ACE-Hemmer zur Standardtherapie bei stabiler Herzinsuffizienz. Auch bei Betablockern ist es wichtig, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese dann schrittweise zu steigern.
  • Diuretika sind bei Flüssigkeitsretention, zum Beispiel peripheren Ödemen oder Lungenstauung, indiziert. In Studien führten sie zu einer Gewichtsabnahme und zu einer Beschwerdeverminderung.
  • Aldosteronantagonisten. Niedrig dosiertes Spironolacton in Kombination mit einem ACE-Hemmer und Schleifendiuretikum führt bei schwer herzinsuffizienten Patienten zu einer Verringerung der Symptomatik und zu einer Verringerung der Behandlungszeiten im Krankenhaus, sowie auch zur Verringerung der Rate plötzlicher Herztode. Inwieweit Spironolacton bei Betablocker-Therapie die Prognose verbessert, ist ungeklärt.
  • Herzglykoside. Bei Patienten mit Sinusrhythmus und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion kann die Therapie mit einem Herzglykosid zusätzlich zu einem ACE-Hemmer und Diuretikum im NYHA-Stadium II bis IV Symptome vermindern. Zudem wird die Belastbarkeit verbessert und die Notwendigkeit einer Klinikeinweisung vermindert. Die Letalität wird nicht beeinflusst.

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