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Innere Medizin 5. Oktober 2005

Heimtherapie auf dem Vormarsch

Intravenöse Behandlungen werden immer öfter nach der Spitalsentlassung zuhause fortgesetzt oder überhaupt im ambulanten Bereich begonnen und auch zu Ende geführt. Ein Großteil dieser Einsätze entfällt auf die parenterale anti-mikrobielle Therapie. Allein in den USA werden jedes Jahr mehr als 250.000 Patienten zuhause intravenös mit Antibiotika-Infusionen behandelt. Die Krankenversicherungen zahlen dafür jährlich fast zwei Milliarden US-Dollar. In den USA werden die antibiotischen Therapieregime, die unerwünschten Nebenwirkungen der Arzneimittel und der peripheren oder zentralen intravenösen Katheter sowie die anfallenden Sach- und Personalkosten im US Outpa-tient Parenteral Antibiotic Therapy (OPAT) Outcomes Registry dokumentiert. Zwei aktuelle OPAT-Studien zeigen in eindrucksvoller Weise, dass parenterale Antibiotika-Therapien im Rahmen der medizinischen Hauskrankenpflege sicher, zuverlässig und kosteneffektiv durchgeführt werden können.

Kompetenz zählt

Von entscheidender Bedeutung dabei ist, dass ein erfahrenes und kompetentes Team für die richtige Durchführung verantwortlich ist, das auch Nebenwirkungen und Komplikationen rasch erkennt und einer adäquaten Behandlung zuführt. Die Kosten der parenteralen Heimbehandlung liegen zwar deutlich über den Ausgaben für eine orale Therapie, machen aber nur einen Bruchteil der Spitalskosten aus, die bei Wegfall der ambulanten Betreuung anfallen würden. In der Studie "Home Infusion Reimbursement for Intravenous Vancomycin Therapy: Four Payer Perspectives" wurden die Daten von neun "Home Care Infusion Companies" aus verschiedenen Bundesstaaten geprüft, die ihren Patienten für durchschnittlich sieben Tage zweimal täglich 1 Gramm Vancomycin i.v. verabreichten. Managed Care Organizations (MCO) refundierten an Gesamttageskosten 83 US-Dollar, wobei einzelne MCOs für das Pflegeteam extra 69 US-$ pro Tag bezahlten. Medicaid veranschlagte 91 US-$ pro Tag. Medicare erhielt das Antibiotikum um 40 US-$ pro Tag und deckte die täglichen Kosten für Überwachung, Lieferung und Verabreichung mit 63 US-$ ab. Pflegeeinsätze wurden im Mittel mit 79 US-$ abgegolten.

Zahlungsvarianten

Das "Medicare managed health care program" bezahlte für Arzneimittel und sonstige Sachkosten sowie für Pflegepersonal- und Arzt-Honorare durchschnittlich pro Tag 122 bis 130 US-$. Bei der Versicherungsvariante "fee for service" wurden Tageskosten "all inclusive" von durchschnittlich 198 US-$ übernommen. Im Bedarfsfall müssen bei der parenteralen Heimbehandlung noch eine Reihe anderer Kosten übernommen werden, z.B. Setzen eines Zentralvenenkatheters, Durchführung eines Lungenröntgens zur ZVK-Kontrolle, Bestimmung des Vancomycin-Plasmaspiegels, Therapie von Nebenwirkungen oder Komplikationen.
Die zweite Studie, "Parenteral Therapy with Intravenous Vancomycin: Practice Patterns, Adverse Events, and Reimbursement", beinhaltet einerseits eine Analyse der Kostendeckung von zehn ambulanten Infusionsprogrammen, andererseits eine Kohortenstudie mit 23 ambulanten Infusionsprogrammen über die praktische Durchführung und die Verträglichkeit von intravenösen Vancomycin-Gaben. An dieser Studie nahmen insgesamt 971 Patienten teil.

Häufigste Indikationen

Bei einem Drittel dieser Patienten wurde die Infusionstherapie stationär begonnen und ambulant fortgesetzt, bei zwei Drittel komplett ambulant durchgeführt. Die durchschnittliche ambulante Behandlungsdauer lag bei 22 Tagen. Die häufigsten Indikationen waren Osteomyelitis und Discitis (19%), postoperative Wundinfektion (17%), Haut- und Weichteilinfektionen (13%), Katheter-assoziierte Infektionen (11%), Bakteriämie (8%) und Endokarditis (3%). Bei 628 Infektionen konnte ein Keimnachweis erbracht werden: Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (43%), MRSA (30%), Koagulase-negative Staphylokokken (19%) und Enterokokken (8%). Die ambulante parenterale Antibiotikatherapie dauerte bei Osteo-myelitis und Discitis mit 33 Tagen im Mittel am längsten und bei Endokarditis mit 14 Tagen am kürzesten. Die Rückerstattung der täglich anfallenden Kosten durch Medicaid betrug 103 US-$, durch MCOs 207 US-$ und durch Fee for Service-Indemnity 254 bis 268 US-$.

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