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Innere Medizin 7. März 2006

Neue Therapieansätze bei HIV/AIDS

Die antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) eröffnet die Chance einer Verbesserung von Prognose, Immunfunktion und Lebensqualität sowie eine Reduktion opportunistischer Infektionen bei Aids. Grenzen der HAART bilden die zunehmende Resistenzentwicklung und die Langzeittoxizität. Die „Adherence“ der PatientInnen ist der Schlüssel zum dauerhaften Behandlungserfolg.

Bereits die erste antiretroviralen Kombinationstherapie (HAART) sollte den Viral Load auf Werte unter 50 HIV RNA Kopien/ml senken (ohne Therapie oft 20.000 bis 500. 000/ ml im Blut). Nur eine HIV-Belastung unter der Nachweisbarkeitsgrenze von 50 Kopien/ml gewährleistet langfristig eine Erholung der Immunfunktion und eine Vermeidung von Resistenzentwicklungen. Nach Beginn einer HAART kann eine Rückbildung von opportunistischen Infektionen, wie Cryptosporidiosis, Microsporidiosis, Kaposi Sarkom, orale Haarleukoplakie und Candidiasis, beobachtet werden. Hingegen können chronische Formen der Hepatitis B und C, CMV-Retinitis, zerebrale Toxoplasmose und Mykobakterien-Infektionen exazerbieren. Seit Einführung der Kombinationstherapien kam es zum Rückgang der Todesfälle von AIDS-Patienten und zum Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion. Opportunistische Infektionen verlieren an Bedeutung, während Neoplasien, Leber- und Herzerkrankungen in den Vordergrund rücken. Entscheidend für ein optimales HIV-Management ist eine frühe Diagnose, ein rechtzeitiger Zugang zu spezifischer medizinischer Betreuung und Therapie sowie die frühzeitige Diagnose und Therapie von nicht-AIDS-definierenden klinischen Ereignissen. Die ausgewählte Kombination sollte eine nachgewiesene Langzeiteffektivität, gute Bioverfügbarkeit, ein günstiges Nebenwirkungsprofil und patientenfreundliche Einnahmequalitäten besitzen. Nur eine hohe Compliance von über 95 Prozent gewährleistet ein Ansprechen der Therapie bei über 85 Prozent der PatientInnen. Bei einer Compliance von 80 bis 90 Prozent fällt die Ansprechrate bereits auf 33 Prozent.

Verbesserung der Adhärenz

Im Raum Wien gibt es zwei innovative Strategien zur Verbesserung der Therapie-Adhärenz. Auf der 2. Internen Abteilung im Otto Wagner Spital unterstützt seit rund einem Jahr die „Adherence-Nurse“ Manuela Teleu (DGKS) HIV-positive PatientInnen beim richtigen Umgang mit ihrer HAART. Ebenso führt HIVmobil (Tel.: 06991-9445333) im Rahmen der HIV-spezifischen medizinischen Hauskrankenpflege ein umfassendes Medikamenten-Management durch. Die Grenzen der HAART liegen neben Resistenzentwicklungen im Bereich ihrer Langzeitnebenwirkungen. Dabei ist bei Nukleosidalen Reverse Transkriptase Inhibitoren (NRTI) vor allem auf Magen-Darm-Störungen, Neuropathien, Pankreatitis, Kopfschmerzen, Hypersensitivitätsreaktionen (Abacavir), Knochenmarksuppression, Laktatazidose, Lipoatrophie und Dyslipidämie zu achten. Bei Nicht-Nukleosidalen RTIs können Exantheme, ZNS-Symptome (Efavirenz), Hepatitis, Teratogenität (Efavirenz) und Dyslipidämie sowie bei Proteasehemmern auf Magen-Darm-Störungen, Dyslipidämie, viszerale Adipositas, Parästhesien, Hyperbilirubinämie, Nephrolithiasis, Insulinresistenz und Arzneimittel-Interaktionen über das Cytochrom P450-System der Leber auftreten. Die immer breiter werdende Palette an antiretroviralen Wirkstoffen erlaubt patientenfreundlichere Therapieregime mit deutlicher Reduktion der Pillenzahl und ein- oder zweimal täglicher Verabreichung. Gleichzeitig können potente Kombinationen individuell zusammengestellt werden, die entweder die Klasse der Proteasehemmer oder die Klasse der NRTI für spätere Second- oder Third-line Therapien aufspart. In Prüfung sind unter anderem Kombinationen mit zwei Proteasehemmern mit Boosterung. An neuen Substanzen haben Fosamprenavir, Emtricitabin, Atazanavir, Tipranavir und Enfurvitide die Arena der HIV-Therapie betreten.

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