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Innere Medizin 11. Juli 2005

Fortschritt in der COPD-Therapie

Nach der aktuellen Statistik der WHO leiden weltweit etwa 600 Millionen Menschen an COPD und knapp 3 Millionen sterben Jahr für Jahr daran. Während die auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurückzuführenden Todesfälle in den letzten zwei Jahrzehnten abgenommen haben, ist die Sterblichkeit an COPD um etwa 70% gestiegen, wobei der Anstieg bei Frauen steiler ist als bei Männern. Die Symptome der COPD sind auch bei Asthma bronchiale zu finden. COPD und Asthma sind aber zwei völlig unterschiedliche Krankheiten, die unterschiedlich behandelt werden müssen, daher kommt der Differenzialdiagnose entscheidende Bedeutung zu.

Unterschiede zum Asthma

Im Mittel sind Patienten mit COPD älter als Asthmatiker. Zumindest im Frühstadium der COPD tritt die Atemnot ausschließlich bzw. vor allem belastungsabhängig auf. Beim Asthma tritt Atemnot charakteristischerweise anfallsartig und bevorzugt in den frühen Morgenstunden auf. Zirkadiane Schwankungen der Lungenfunktion, wie sie beim noch ungenügend behandelten Asthma bronchiale typischerweise vorkommen ("morning dip"), finden sich bei der COPD nur in viel geringerem Ausmaß. Relativ rasche symptomatische Verschlechterungen kommen bei COPD in der Regel nur im Rahmen von Exazerbationen (meist viral oder bakteriell bedingt) vor, bei Asthma treten sie auch ohne erkennbare Ursache auf.

Die asthmatische Entzündung der Bronchialschleimhaut wird dominiert durch so genannte T-Helfer-Lymphozyten (CD 4 Lymphozyten) und durch eosinophile Granulozyten und deren Mediatoren. Bei der COPD wird das Entzündungsbild vor allem durch neutrophile Granulozyten, aktivierte Makrophagen und T-Suppressor- Lymphozyten (CD 8 Lymphozyten) bestimmt. Während Asthma in der Regel nicht zu einem Lungenemphysem führt, geht die COPD häufig mit einer progredienten Destruktion der Gasaustauschfläche einher. 

Während das Asthma bronchiale zumindest in den früheren Krankheitsphasen eine praktisch vollständige Reversibilität der Atemwegsobstruktion aufweist, ist die exspiratorische Flusslimitierung bei COPD nur partiell reversibel. Allerdings haben zahlreiche Studien in den letzten Jahren gezeigt, dass zur Beurteilung der Reversibilität - und damit auch des Behandlungserfolges - bei COPD nicht wie bisher nur exspiratorische Parameter wie die Einsekundenkapazität (FEV1) herangezogen werden sollten, sondern auch inspiratorische Parameter wie die inspiratorische Vitalkapazität und das forcierte inspiratorische Volumen in der ersten Sekunde (FIV1). Darüber hinaus sind sowohl für die Diagnostik als auch für die Verlaufskontrolle bei COPD Belastungsuntersuchungen, wie die 6-Minuten-Gehstrecke, und Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von großer Bedeutung. Überdies besteht heute mit Methoden wie dem Mahler-Score (Transitional Dyspnea Index, TDI) die Möglichkeit, die mit der COPD einhergehende Dyspnoe zu quantifizieren.

Früherkennung zählt

Da die COPD mit einer deutlich höheren Prävalenz als das Asthma bronchiale auftritt, aber in den meisten Fällen erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien diagnostiziert wird, kommt der Früherkennung eine besondere Bedeutung zu. Diese ist mit einfachen Mitteln wie Anamnese und Spirometrie möglich. Die typischen Kriterien wie exspiratorische Flusslimitierung und Knickbildung im exspiratorischen Anteil der Flussvolumenkurve, reduzierte Vitalkapazität infolge der verschobenen Atemmittellage durch Lungenüberblähung, geringe oder fehlende Reversibilität im Broncholysetest sind leicht zu erkennen. Der erste Schritt ist jedoch, bei den Symptomen Husten und Auswurf an das mögliche Vorliegen einer COPD zu denken.

Aufgrund der im Vergleich zum Asthma bronchiale unterschiedlichen Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie der COPD ist auch die Behandlungsstrategie anders. Entscheidende Bedeutung kommt natürlich dem Ausschalten der auslösenden Noxe und damit in der Regel dem Aufgeben des Rauchens zu. Nur dadurch wird mit Sicherheit die Progredienz der COPD verlangsamt.

Anticholinergische Therapie

Grundpfeiler der medikamentösen Therapie ist die inhalative Gabe von Bronchodilatatoren, wobei aufgrund der in die Pathophysiologie der COPD involvierten vagalen Mechanismen Anticholinergika als unverzichtbare Basistherapie angesehen werden. Das neue langwirksame Anticholinergikum Tiotropium stellt als jüngster Vertreter dieser Substanzgruppe aufgrund seiner pharmakologischen und klinischen Eigenschaften einen wesentlichen therapeutischen Fortschritt dar.

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