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Innere Medizin 4. Juli 2005

Pro und Kontra: Prävention des Diabetes

Gerade bei der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes spielt die rechtzeitige Initiierung und Aufrechterhaltung vorbeugender Maßnahmen eine entscheidende Rolle, um Komplikationen zu vermeiden, so die Argumente für die frühzeitige Erfassung von Risikofaktoren. Aber: So wirksam eine umfassende Primärprävention auch sein mag, die wissenschaftliche Evidenz dafür fehlt und eine Umsetzung bei ­Rahmenbedingungen mit der „fast kollektiven Bewegungsverweigerung und Konsumorientierung unserer Zeit“ eine Illusion, halten Skeptiker dagegen.

„Da die Ursachen des Typ-2-Diabetes mellitus neben einer genetischen Prädisposition auf Lebensstil-bedingte Faktoren wie reduzierte körperliche Bewegung und hyperkalorische fettreiche Ernährung zurückzuführen sind, ergibt sich daraus eine einfache und klare Formel zur Prävention“, bringt OA Dr. Heidemarie Abrahamian, 3. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der Stadt Wien-Lainz, die Schlüsselrisikofaktoren für den Typ-2-Diabetes auf den Punkt: „Körperliche Bewegung minus ,üppige Ernährung‘ bedeutet vermindertes Risiko der Diabetesmanifestation.“ Dass es nicht ganz so einfach ist, wurde auch in einer Pro- und Kontra-Sitzung zum Thema im Rahmen der Herbsttagung 2004 der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft in Baden bei Wien deutlich. Die Definition der zu screenenden Risiko-Population ist die erste Schwierigkeit, da die üblichen Vorsorge-Untersuchungsprogramme, die zur Identifizierung von gefährdeten Personen beitragen, relativ spät ansetzen. Die wesentliche therapeutische Konsequenz zur Reduktion der Diabetes-Inzidenz liegt in der Initiierung und Aufrechterhaltung von Lifestyle-Maßnahmen, was eine Änderung von fest einprogrammierten Verhaltensmustern bedeutet und sich abhängig von Lebensalter und Lebensstandard schwierig gestaltet. Junge Menschen bzw. Jugendliche, die noch nicht so festgefahrene Verhaltensmuster aufweisen, sind weitaus flexibler in der Umgestaltung alter bzw. im Erlernen neuer Verhaltensprogramme.

Voraussetzungen für Präventions-Maßnahmen

Damit ergeben sich laut Abrahamian folgende Möglichkeiten für die Umsetzung:

  • Definition der Risikopopulation: Optimal wäre, bereits bei Jugendlichen zu beginnen, da Verhaltensänderungen in jungen Jahren noch relativ einfach umgesetzt werden können.
  • Definition der Screening-Parameter: Blutzucker nüchtern und nach Belastung, Serum-Lipide, Blutdruck, BMI, Bauchumfang, etc.
  • Bereitstellung von Schulungsprogrammen zur Umsetzung von präventiven Maßnahmen

Derartige Programme sind für die Übertragbarkeit auf eine breite Bevölkerungsschicht derzeit wegen mangelnder prospektiver Evaluierung nicht geeignet. Von einer Metaebene aus betrachtet wäre generell die Prävention des Übergewichtes optimal, das heißt Intervention lange bevor noch eine Glukosestoffwechselstörung vorliegt.

Abrahamian: „Wir wissen, dass bereits bei vielen Patienten mit gestörter Glukosetoleranz mikrovaskuläre Komplikationen vorliegen. In der UKPDS konnte gezeigt werden, dass bei Diagnose des Diabetes mellitus eine hohe Retinopathieprävalenz vorlag. 39 Prozent der männlichen und 35 Prozent der weiblichen Patienten hatten eine leichte Form der Retinopathie bei Diagnose des Diabetes (Kohner EM et al, 1998). Bei makrovaskulären Gefäßschädigungen dürfte die Glykämie eher eine untergeordnete Rolle spielen. In den makrovaskulären Gefäßgebieten richten Hyperlipidämie und Hypertonie die größeren Schäden an. Eine medikamentöse Intervention mit Statinen und Antihypertensiva ist bei diesen Störungen aufgrund ihrer enormen Effektivität rasch zu initiieren. Die Frage, inwiefern ein Hyperlipidämie-Screening Priorität gegenüber einem Hyperglykämie-Screening haben sollte, konnte auch in der Kontroverse nicht beantwortet werden.“

Drei Schlüsselfaktoren

Zusammenfassend ist für die Etablierung eines sinnvollen Screening- und Präventionsprogrammes die Definition und Evaluation von drei Schlüsselfaktoren der effektivste Weg:
1.) Awareness der Bevölkerung,
2.) Erstellen von professionellen Interventionsprogrammen und
3.) zielführende Screening-Programme des Gesundheitssystems „Primärprävention umfasst alle Aktivitäten vor Eintritt einer fassbaren biologischen Schädigung zur Vermeidung auslösender Teilursachen“, steckt Prof. Dr. Paul Bratusch-Marrain, Ärztlicher Direktor der Waldviertel-Klinik Horn, das Zielgebiet ab: „Das bedeutet, dass im Falle der gestörten Glukosetoleranz bzw. des Diabetes bereits im Vorfeld alle Risikopatienten durch Screening zu erfassen und einer präventiven Therapie zuzuführen sind. Sind doch Präventionsziele wie Rauchen, Bewegungsmangel, Fehlernährung und Alkohol für 40 Prozent aller Todesursachen verantwortlich. Unglücklicherweise gibt es jedoch zum Erfolg derartigen Screenings von Gesunden keine kontrollierten Endpunkt-Studien, die ein derartiges Vorgehen evidenzbasiert rechtfertigen würden.“

Screening-Erfolg: Kontrollierte Endpunkt-Studien fehlen

So wirksam eine umfassende Primärprävention auch sein mag, die wissenschaftliche Evidenz dafür ist laut Bratusch-Marrain fehlend bis bestenfalls schlecht, eine Umsetzung bei den heutigen Rahmenbedingungen eine Illusion. Dabei wäre die Primärprävention mit dem Ziel der Reduktion späterer Pflegebedürftigkeit und Erreichen eines hohen Lebensalters mit kurzem Leiden, so genannte „Kompression der Morbidität“, für Gesundheitswesen und Sozialversicherung extrem wünschenswert.

Hohe Drop-out-Rate besonders bei Hochrisikopatienten

Insbesondere die Zielgruppe der Hochrisikopatienten ist bei Screening und präventiver Therapie durch eine hohe Drop-out-Rate charakterisiert. Die pathophysiologische Kaskade „Gesundheit > Übergewicht > gestörte Glukosetoleranz > Diabetes > kardiovaskuläre Erkrankung > Tod“ müsste möglichst zu Beginn durch Lebensstilmodifikation, vor allem Ernährung plus Bewegung, durchbrochen werden. Dagegen steht die fast kollektive Bewegungsverweigerung und Konsumorientierung unserer Zeit. Prospektive Studien zeigen zwar die Reduktion des Überganges von gestörter Glukosetoleranz zu Diabetes durch Lebensstilmodifikation um 30 – 60 Prozent, die bereits jetzt bestehende Prävalenz von 50 bis 75 Prozent Übergewicht in der erwachsenen Bevölkerung – bereits zehn Prozent der Kinder sind übergewichtig, fünf Prozent adipös – mit dramatischen Prognosen ohne Hinweise auf eine Beeinflussbarkeit dieser Besorgnis erregenden Entwicklung erlaubt jedoch wenig Hoffnung. Im Jahr 2040 werden über die Hälfte aller Patienten einen Body Mass Index über 30 kg/m2 aufweisen. Bratusch-Marrain: „Allein durch die demographische Altersentwicklung unserer Bevölkerung wird die Diabetesfrequenz in den nächsten Jahren um 50 Prozent ansteigen. Die gleichzeitig zunehmenden Risikofaktoren wie Übergewicht, Fettstoffwechselstörung und Hypertonie werden die Komplikationsrate weiter hinaufschrauben. Steht im Zentrum der Überlegungen die flächendeckende Gewichtsreduktion, zeigen Präventionsprogramme, die auf gesunde Lebensweise und Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren zielen, hinsichtlich des Körpergewichtes nur eine minimale Wirkung oder sind unwirksam.“ Auch für die Überlegenheit bestimmter Diäten im Rahmen der Ernährungsberatung gäbe es keine Evidenz. Bekannt sei, dass unabhängig von der gewählten Diät zwar initial eine Gewichtsreduktion im Durchschnitt um einige Kilogramm ermöglicht, das Ausgangsgewicht aber meist nach einem Jahr wieder erreicht oder überschritten werde. Ein erhöhtes Risiko für Gallensteinerkrankung, Abnahme der Knochendichte, Nachteile durch weight-cycling und die mögliche Entwicklung von Essstörungen durch Gewichtsreduktionsprogramme seien nur der Vollständigkeit wegen als Argumente gegen eine Gewichtsreduktion genannt. „Dabei ist Übergewicht ja nicht nur biomedizinisch, sondern auch im sozialen, ökonomischen und kulturellen Rahmen zu erklären. So lange Übergewichtigkeit, ähnlich wie Alkoholkonsum, sozial akzeptiert wird und gesunder Lebensstil nicht soziale Norm wird, bleibt individuelle Intervention ohne Auswirkung auf den Gesundheitszustand der Gesamtbevölkerung. Was hilft es, wenn wir von der Wirksamkeit körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung und Rauchabstinenz überzeugt sind, eine Pharmakotherapie – „Polypill“ mit Cholesterinsenkung, Blutdruck-Einstellung, HDL-Cholesterin-Erhöhung, Thrombozytenaggregationshemmung und Blutzuckersenkung – bei Patienten mit metabolischem Syndrom diskutiert wird, diese Maßnahmen aber nicht durchsetzbar sind und zumindest im Fall einer bevölkerungsweiten Primärprävention nicht nachweislich wirksam sind“, sorgt sich Bratusch-Marrain. „Dabei gibt es für Studiengruppen gute Evidenz für die Senkung des kardiovaskulären Risikos und der Mortalität durch Bewegungsprogramme und Reduktion des TV-Konsums auf unter sieben Stunden pro Woche. 30 Minuten schnelles Gehen pro Tag senkt das Diabetesrisiko um 50 Prozent.“

Vielfältige Barrieren gegen „flächendeckende“ Prävention

Die Barrieren gegen „flächendeckende“ Prävention und Gesundheitsförderung sind vielfältig: Seitens der Patienten fehlt das Interesse, passive Erwartungshaltung dominiert, Risikofaktoren werden, da nicht spürbar, ignoriert. Bratusch-Marrain: „Unser Gesundheitssystem ist nicht auf Prävention, sondern Kuration ausgelegt, und die Ärzte machen Zeitmangel, fehlende Beratungskompetenz, aber auch mangelnde Motivation geltend.“

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