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Innere Medizin 4. Juli 2005

Nach diabetischer Nephropathie suchen

Regelmäßige Checks ermöglichen die Früherkennung der diabetischen Nephropathie. Das lohnt sich, denn rechtzeitige Intervention kann die Progression verlangsamen. Anfangs sind die Schäden zum Teil sogar reversibel.

„Die diabetische Nephropathie hat keine besondere klinische Symptomatik. Wir müssen als Ärzte aktiv danach suchen“, betonte Doz. Dr. Werner Kleophas bei einer Diabetes-Fortbildungs-Veranstaltung in Düsseldorf. Erstes nachweisbares Zeichen ist die persistierende Mikroalbumi­nurie (MAU). Bereits im MAU-Stadium ist die kardiovaskuläre Mortalität erhöht, sagte Kleophas bei der gemeinsamen Veranstaltung des Deutschen Diabetes-Zentrums, des Diabetes Schwerpunkts Düsseldorf und der Stiftung Diabetes Forschung Deutschland. Bei Diabetikern ist die MAU ein Risikomarker für diabetische Nephropathie, Retinopathie und kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei früher Diagnose liegt die Albuminausscheidung zwischen 20 und 200 mg/l. Das Serum-Kreatinin ist dann noch im Normbereich. Die Kreatinin-Clearance ist mit über 90 ml/min auch akzeptabel, die Nierenfunktion also trotz Schädigung noch normal. Serumkreatinin ist zur Früherkennung ungeeignet – es ist abhängig von Muskelmasse und körperlicher Aktivität und steigt erst, wenn die Kreatinin-Clearance schon reduziert ist. Sobald die Clearance 90 ml/min unterschreitet, besteht Niereninsuffizienz, meist zusammen mit einer Proteinurie, so Kleophas. Die deutsche Gesellschaft für Nephrologie teilt die chronische Niereninsuffizienz nach der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ein: normal (90 ml/min), leichte Einschränkung (60 bis 89), moderate (30 bis 59) oder schwere Insuffizienz (15 bis 29) und Nierenversagen (unter 15 ml/min). Eine gute Abschätzung der GFR sei mit der in einigen Labors bereits verwendeten MDRD-Formel möglich, in die Alter, Geschlecht und die Serumwerte von Kreatinin, Harnstoff und Albumin eingehen. Allerdings kann eine Mikroalbuminurie auch nach körperlicher Anstrengung oder bei akuter Erkrankung auftreten. Besonders selten ist sie nicht: 2003 ergab eine Untersuchung von 2.500 Typ-2-Patienten in Deutschland nur bei jedem zweiten unauffällige Werte. 1989 publizierte Daten ergaben eine Nephropathie bei jedem dritten Typ-1-Diabetiker und bei bis zu 45 Prozent der Typ-2-Diabetiker innerhalb von 20 Jahren.

Diabetiker stellen das Gros der neuen Dialyse-Patienten

Kein Wunder, dass Diabetiker mit 38 Prozent heute das Gros der neuen Dialyse-Patienten stellen. Grund für therapeutischen Nihilismus ist das aber nicht, so Kleophas. Denn der „point of no return“ liege weit hinten. MAU ist zudem potenziell reversibel, bei Nephropathie lohnt eine intensivierte Therapie. So mindert eine gute Blutzuckereinstellung die Progression. Hohe Blutdruckwerte sollten ebenfalls sinken: Ein Minus von 10 mmHG rettet geschätzte 3,7 ml/min GFR pro Jahr. Dabei wurde für ACE-Hemmer auch bei normotonen Diabetikern mit MAU eine renoprotektive Wirkung nachgewiesen, und auch AT-II-Rezeptorantagonisten haben blutdruckunabhängige Effekte, so Kleophas. Bei Typ-1-Patienten mit MAU zeigte vor kurzem eine sechs Jahre dauernde Studie bei 58 Prozent einen Rückgang der Albuminurie – assoziiert mit guten Werten für Blutzucker, Blutdruck und Cholesterin.

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