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Innere Medizin 4. Juli 2005

Bluthochdruck: Die Gefahr bannen

Bluthochdruck und Diabetes mellitus sind zwei Krankheitsbilder, deren Auswirkungen einander in fataler Weise potenzieren. Die Herstellung eines normotonen Zustandsbildes gehört deshalb zum Einmaleins des Diabetesmanagements.

„Die Hypertonie ist für das Auftreten vieler Endorganschäden, wie Schlaganfall, Herzinsuffizienz, diabetische Nephropathie oder diabetische Retinopathie, bei Diabetespatienten entscheidend mitverantwortlich“, erklärt der Autor der ÖDG-Leitlinie „Hypertonie“, Prof. Dr. Guntram Schernthaner, 1. Med. Abt., Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien. Der HOT-Studie zufolge profitieren Diabetespatienten aufgrund ihrer Hochrisikosituation mehr von der optimalen Blutdrucksenkung als nicht diabetische Patienten. Allerdings lässt sich eine Normalisierung der Blutdruckwerte bei Diabetespatienten schwerer erreichen als bei Nichtdiabetikern. Naturgemäß ist aufgrund des mangelnden Beschwerdebildes die Compliance bezüglich Lebensstil­modifikation und medikamentöser Blutdrucksenkung niedrig. Insofern muss der Patient vom behandelnden Arzt über die Wichtigkeit dieser Maßnahmen aufgeklärt werden. Den Goldstandard der Diagnostik stellt laut Leitlinie das ambulante 24-Stunden-Blutdruckmonitoring dar. „Der Blutdruck sollte vom Patienten mehrfach und zu unterschiedlichen Tageszeiten selbst gemessen werden“, erklärt Schernthaner. Als behandlungswürdig gilt ein Blutdruck von über 140/90 mm Hg (bzw. 130/80 mm Hg bei Selbstmessung) unabhängig vom Alter.

EKG und Echokardiographie

Als weiteres diagnostisches Instrumentarium ist neben dem EKG die Echokardiographie zu nennen. Der Nachweis einer linksventrikulären Hypertrophie untermauert die Diagnose Hypertonie. Bei älteren Patienten kann die Carotis-Duplex-Sonographie zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos herangezogen werden. Die Identifikation einer koronaren Herzkrankheit mittels Ergometrie wird in der Leitlinie insbesondere für Patienten mittleren Alters empfohlen.

Risikoreduktion ist evident

Die Risikoreduktion für verschiedene Endorganschäden, wie die diabetische Nephropathie, korreliert mit der Blutdrucksenkung. Je niedriger der Blutdruck, desto niedriger das Risiko. Schernthaner: „Das Alter ist für den Zielblutdruck nicht entscheidend. Auch bei älteren Patienten kann innerhalb kurzer Zeit eine Senkung des kardiovaskulären Risikos, insbesondere des Schlaganfallrisikos, erreicht werden.“ Im Großen und Ganzen kann bei Patienten ohne Begleiterkrankungen mit allen gängigen Antihypertensiva eine vergleichbare Blutdrucksenkung und eine Verringerung des kardiovaskulären Risikos erzielt werden. Vorsicht ist allerdings bei der Anwendung von Beta-Blockern und Diuretika geboten. „Hier kann“, so der Autor, „das Risiko für einen neu entstehenden Diabetes mellitus insbesondere bei Patienten mit metabolischem Syndrom zunehmen.“ Liegt gleichzeitig eine KHK und/oder eine Herzinsuffizienz vor, sind Beta-Blocker auch bei Diabetes mellitus zu empfehlen. Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie sind ACE-Hemmer oder AT1-Blocker zu bevorzugen, bei Herzinsuffizienz ACE-Hemmer.

Medikamentöse Mono- und Kombinationstherapie

Da die Ansprechrate der Patienten auf eine Monotherapie unabhängig von der Substanzklasse nur etwa 50 Prozent beträgt – gemessen am Zielblutdruck noch weniger –, ist es oft notwendig, eine Zwei-, Drei- oder Vierfach-Kombination zu verordnen. Die Leitlinie empfiehlt hier besonders ACE-Hemmer oder einen Beta-Blocker, kombiniert mit einem Diuretikum. Da es unter der kombinierten Gabe eines ACE-Hemmers mit einem Beta-Blocker kaum zu einer vermehrten Blutdrucksenkung kommt, wird die Verabreichung nicht empfohlen. Lediglich nach einem Myokardinfarkt und bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz wird diese Kombination zur Verbesserung der Prognose angeraten. Wird mit den üblichen Therapieschemata kein Erfolg erzielt, kann eine Dreifach-Kombination (ACE-Hemmer plus Ca-Antagonist plus Diuretikum) oder eine Kombination mit Präparaten, die nicht aus der ABCD-Gruppe stammen, etwa Alpha-Blocker oder zentral wirksame Antihypertensiva, verschrieben werden. Zur Kontrolle wird neben der weiteren Blutdruckselbstmessung auch ein- bis zweimal jährlich ein Harnbefund zur Identifizierung einer Mikroalbuminurie empfohlen. Die weitere Überwachung von Endorganschäden sollte die bereits als pathologisch diagnostizierten Bereiche umfassen.

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