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Innere Medizin 4. Juli 2005

Arznei und Vernunft: Die Rolle der Ökonomie

Aufgrund des massiven Anstiegs der Prävalenz des Diabetes mellitus müssen sich die Mediziner nicht nur der fachlichen, sondern auch der pekuniären Seite eingehend widmen. Schließlich ist die beste Therapie insuffizient, wenn sie für die große Anzahl der Betroffenen nicht leistbar ist. So kommt der nicht-medikamentösen Behandlung als First-line-Therapie wachsende Bedeutung zu.

„Der Typ-2-Diabetes hat sich in den letzten Jahren zu einem der größten medizinischen Probleme entwickelt. Weltweit waren im Jahr 2000 ungefähr 150 Millionen Menschen erkrankt – eine Zahl, die sich in den nächsten 20 Jahren noch verdoppeln wird. Bereits jetzt kommt es zu einer Zunahme von Begleiterkrankungen und Komplikationen des Typ-2-Diabetes, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Niereninsuffizienz. Sie bestimmen die hohe Morbidität und Mortalität, aber auch die Folgekosten dieses Krankheitsbildes. So spielt ob der zu erwartenden Entwicklung neben der medizinischen auch die volkswirtschaftliche Betrachtung eine große Rolle: Wie kann man ein derartig häufiges und vor allem rasch wachsendes Gesundheitsproblem in den Griff bekommen, ohne das Gesundheitswesen finanziell zu überfordern? Die Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) bieten zwar einen „State of the Art“ der Therapie an, lassen dabei aber bewusst die ökonomischen Aspekte außer Acht. Parallel dazu publizierte kürzlich die seit zehn Jahren bestehende Initiative „Arznei und Vernunft“ eine Empfehlung für das therapeutische Management des Typ-2-Diabetes. Untertitel: „Vernünftiger Umgang mit Medikamenten“. Nicht dass die Leitlinien zur Unvernunft verleiten würden – „ich kann guten Gewissens hinter beiden Empfehlungen stehen“, erklärt Prof. Dr. Michael Roden vom Wiener Hanusch-Krankenhaus, der für beide Schriftwerke mit verantwortlich zeichnet. Allerdings wird in „Arznei und Vernunft“ vermehrt auf die eindeutig zur Senkung von Mortalität und Morbidität führenden Therapien Augenmerk gelenkt.

Wirksame Maßnahmen zur Prävention des Typ-2-Diabetes

Da neben den genetischen Faktoren vor allem der Lebensweise für die epidemische Ausbreitung des Diabetes mellitus eine wesentliche Rolle zugeschrieben wird, liegt der Fokus von „Arznei und Vernunft“ vorerst nicht auf der medikamentösen Behandlung. Roden: „Neue klinische Studien haben gezeigt, dass Maßnahmen, wie Ernährungsumstellung und regelmäßige Bewegung, zur Prävention des Typ-2-Diabetes wirksam und daher zur Begrenzung dieses Problems von größter Bedeutung sind. Auch in der Therapie des manifesten Typ-2-Diabetes ist vernünftigerweise zuerst den nicht-medikamentösen Maßnahmen der Vorzug zu geben.“ Die Pharmakotherapie zielte früher, so der Diabetologe, vor allem auf die Senkung der erhöhten Blut-Glukose-Spiegel ab und berücksichtigte weniger die der Erkrankung vermutlich zugrunde liegenden Defekte, wie Störungen des Fettstoffwechsels und der Gefäßfunktion. Erst mit Vorliegen der Ergebnisse der UKPDS-Studie (United Kingdom Prospective Diabetes Study) war die Bewertung bestimmter Formen der intensivierten Pharmakotherapie des Typ-2-Diabetes in Hinblick auf Morbidität und Mortalität möglich. Neueste Studien, wie Steno-2, zeigten weiters, dass die Therapie des Typ-2-Diabetes immer ein multifaktorielles Vorgehen erfordert. Dies betrifft vor allem die Senkung von Blutdruck und Blutfetten. Roden betont, dass die Leitlinien der ÖDG und die Empfehlung von „Arznei und Vernunft“ einander in großen Teilen nicht widersprechen. „Trotzdem liegen auch heute noch für eine Reihe von Therapieformen, z.B. die Kombination oraler Antidiabetika, sowie für neue Therapieprinzipien keine ausreichenden Daten zur Verbesserung von Morbidität und Mortalität vor.“ Daraus resultierend, wird etwa die Kombinationstherapie bei „Arznei und Vernunft“ nicht so positiv bewertet, wie dies die Leitlinien tun. „Es soll eine Synthese aus den Kriterien der Evidence-based Medicine und Erfahrungen der klinischen Praxis sein, aber auch ökonomische Aspekte beinhalten.“

Basistherapie vor medikamentöser Behandlung

Vor der medikamentösen Behandlung wird eine Basistherapie empfohlen: Eine Schulung zur Einflussnahme auf den Lebensstil des Diabetikers, Ernährungsumstellung auf fettarme, ballaststoffreiche und energiebilanzierte Kost, die Förderung körperlicher Aktivität und ein Programm zur Rauchentwöhnung. Patienten, denen längstens nach drei Monaten mit diesen Maßnahmen nicht geholfen werden kann, wird angeraten, auf eine Pharmakotherapie umzusteigen. Übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte Metformin, normalgewichtigen Patienten Sulfonylharnstoffe verschrieben werden. Die Wirksamkeit der Alpha-Glucosidasehemmer wird bezüglich Senkung der Blutglukose und des HbA1c-Wertes als geringer eingestuft und ist zudem abhängig von der Einhaltung einer kohlehydratreichen Diät. Acarbose kann gegeben werden, wenn durch die Basismaßnahmen in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen oder Insulin, vor allem was den postprandialen Blutzuckerspiegel anbelangt, kein ausreichendes Ergebnis erzielt werden kann. Bezüglich Glitazone und Glinide liegen noch keine Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vor.

Gesamtrisiko im Auge behalten

Begleitende jährliche Untersuchungen sollten das makro- und mikrovaskuläre Gesamtrisiko im Auge behalten. Ähnliches gilt für die Kontrolle einer diabetischen Neuropathie, von Nieren- und Augenkomplikationen sowie des diabetischen Fußsyndroms. Zudem ist eine Abklärung bezüglich einer Depression anzuraten. Unter dem Gesichtspunkt einer zwei- bis sechsmal höheren kardiovaskulären Morbidität von Diabetikern gegenüber der Normalbevölkerung gilt es vor allem, die Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie oder Hyperlipidämie zu beheben.

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