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Innere Medizin 4. April 2006

Die diffuse Panbronchiolitis und COPD

COPD wird klinisch definiert als chronische Atemflussbehinderung, die progressiv und nicht voll reversibel ist. Die pathohistologischen Charakteristika sind: Entzündung der proximalen Bronchien (chronische Bronchitis), der kleinen Luftwege (Bronchiolitis) und Destruktion der Alveolarsepten (Emphysem).

Jede dieser Veränderungen kann dominant sein; Bronchiolitis ist aber bei den meisten COPD-Patienten in mehr oder weniger schwerer Ausprägung vorhanden.
Bronchiolitis ist aber auch eine eigene Krankheits-Einheit, unabhängig von COPD. Der Begriff umfasst ein breites Spektrum von Prozessen, die alle durch unterschied-lich ausgeprägte Entzündung, Verengung und manchmal sogar Obliteration der kleinen Atemwege charakterisiert sind.
Es gibt zwei Klassifikationen dieser eigenständigen Form von Bronchiolitis, die in Tab. 1 dargestellt sind.
Diffuse Panbronchiolitis (DPB)
Diese letzte Form - die diffuse Panbronchiolitis (DPB) - ist in Europa und Amerika praktisch unbekannt, sie hat aber eine signifikante Prävalenz in Japan, China und Korea.
Die Erkrankung wurde Mitte der 60er-Jahre in Japan erstmals beschrieben und als eine von anderen Formen der chronischen Atemwegserkrankungen distinkte Form erkannt. Sie ist in typischer Weise durch mikronoduläre Herde gekennzeichnet, die Entzündungszellen enthalten und die die Wände der Bronchiolen infiltrieren. Mehr als 80 Prozent der Patienten haben eine Anamnese von chronischer Sinusitis, sie entwickeln schließlich chronischen produktiven Husten mit purulentem Sputum und Dyspnoe.
Radiologische Zeichen sind bilaterale diffuse mikronoduläre Schatten und Hyperinflation der Lunge. Im Spätstadium können sich Bronchiektasien bilden.
Epidemiologie
Epidemiologische Studien ergaben für Japan 1980 eine Prävalenz von 11 pro 100.000 Einwohner. Obwohl sich im Sputum in der Regel ähnliche Keime nachweisen lassen wie bei Exazerbationen von COPD (Hämophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis), sind diese Keime nicht spezifisch für DPB und werden nicht als ursächlich angesehen.
Auch Umweltfaktoren fallen aus, nur etwa 1/3 der DPB-Patienten sind Raucher. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht bekannt, es wurde jedoch vor kurzem entdeckt, dass ein HL-Antigen (HLA-B54), das nur in Ostasien prävalent ist, mit einer hohen Prädisposition assoziiert ist.
Pathogenese
Rezente Untersuchungen zur Pathogenese der DPB zeigten Lymphozyten- und Makrophagen-Akkumulation in den Bronchiolen. Die Lymphozyten waren hauptsächlich aktivierte CD8+-Zellen. In den proximalen Bronchien fanden sich vermehrt Neutrophile.
Es fand sich auch eine ausgeprägte Erhöhung des auf Neutrophile chemotaktisch wirkenden Interleukins IL-8 und des Leukotriens LTB4. Weiters besteht eine erhöhte Expression des Adhäsionsmoleküls ICAM-1. Dieses Molekül spielt nicht nur eine wichtige Rolle für die Akkumulation von Immun-effektorzellen am Ort der Entzündung, es ist auch ein Rezeptormolekül für Rhinoviren und erhöht damit die Empfänglichkeit für Rhinovirus-Infektionen.
Makrolide können DPB heilen
Die diffuse Panbronchiolitis hatte in den 70er-Jahren, als keine spezifische Therapie verfügbar war, einen potenziell sehr schweren und häufig letalen Verlauf. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug damals 63 Prozent. Dies änderte sich drastisch mit der Einführung der niedrig dosierten Erythromycin-Therapie durch Kudoh 1982 in Tokio.
Durch Erythromycin in einer
Tagesdosis von 600 mg über lange Zeit (6 Monate bis 3 Jahre) und später auch durch andere 14-gliedrige Makrolide wie Clarithromycin konnte die Erkrankung beherrscht und die Überlebensrate auf 91 Prozent erhöht werden.
Es ist gesichert, dass nicht die antibakteriellen Wirkungen, sondern andere Effekte der Makrolide dafür verantwortlich sind. Es handelt sich dabei um antiinflamma-torische und immunmodulatorische Wirkungen.
Ähnlichkeiten zwischen
DPB UND COPD
In letzter Zeit konnten allerdings sehr ähnliche Veränderungen, insbesondere eine Erhöhung von IL-8 und LTB4 sowie Genaktivierung von NF-KB auch bei COPD-Patienten nachgewiesen werden.

Es ist daher naheliegend, an die Nutzung der entzündungshemmenden Wirkungen von Makroliden bei COPD zu denken. Bisher wurden Makrolide vor allem als Antibiotika bei Infektexazerbationen der COPD verwendet.
In einer ersten kontrollierten Studie in Japan konnte gezeigt werden, dass niedrig dosiertes Erythromycin, über 12 Monate an COPD-Patienten verabreicht, gegenüber der Placebo-Kontrollgruppe zu einer statistisch signifikanten Verminderung (p<0,001) von Exazerbationen, Virus-Infekten und Hospitalisierungen geführt hat.

Prof. Dr. Werner Schlick, Ärzte Woche 36/2001

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