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Innere Medizin 4. April 2006

Management der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen

Der Begriff COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) stellt eine Gruppe von Lungenerkrankungen dar, die durch Husten, vermehrte Sputumproduktion und Atemnot bei Belastung charakterisiert ist. Fast alle Patienten sind Raucher. Im Gegensatz zum Asthma bronchiale zeigt die exspiratorische Atemflussbehinderung bei der COPD keine wesentliche Spontanvariabilität.

Da die Erkrankung einen progredient fortschreitenden Verlauf aufweist und bislang durch keine therapeutischen Maßnahmen kausal beeinflusst werden kann, sind im Wesentlichen die Therapie-Ziele bei COPD, neben der Prävention, die Reduktion pulmonaler Symptome, die Zunahme der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität, die Reduktion von Spitalsaufenthalten und die Verlängerung des Lebens.

Früherkennung und Prävention

Die einfache Spirometrie mit Bestimmung der Einsekundenkapazität (Tiffenau-Test) sollte bei allen Menschen mit Symptomen (Husten, vermehrtes Sputum, Atemnot) beziehungsweise bei allen Risikopatienten (Alter über 40 und Raucher) im Sinne der Vorsorgeuntersuchungen eingesetzt werden. Demnach ist zu fordern, dass die Spirometrie Eingang in die Gesundenuntersuchung findet und flächendeckend in Österreich in der Grundversorgung eingesetzt wird.
Diese Methode ist nicht nur in der Lage, die Diagnose einer COPD weitgehend einwandfrei zu stellen, sondern es gelingt mit ihr auch, den Schweregrad der Erkrankung eindeutig zu objektivieren. Gemäß der globalen Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (GOLD), welche im Jahre 2001 durch die Weltgesundheitsorganisation und das National Institute of Health ins Leben gerufen worden ist, werden bei der COPD vier Schweregrade unterschieden, die nunmehr von allen nationalen Gesellschaften übernommen wurden (siehe Kasten).
Gemäß dieser Schweregradeinteilung richtet sich auch die von GOLD vorgeschlagenen therapeutischen Maßnahmen (s. Tab.1).
Neben der festgestellten Einschränkung der Lungenfunktion kann mit der Spirometrie auch durch longitudinale Untersuchungen der jährliche Abfall der Lungenfunktion an Hand der Einsekundenkapazität objektiviert werden, der im Vergleich zu lungengesunden Patienten (20 - 40 ml/Jahr) 50 - 120 ml/Jahr beträgt.
Bislang konnte lediglich durch Nikotinkarenz gezeigt werden, dass dieser jährliche Abfall signifikant beeinflusst werden kann. Demnach stellt auch weiterhin die Raucherentwöhnung die effektivste präventive Maßnahme dar, wobei Risikopatienten im vierten Lebensjahrzehnt besonders profitieren.
Durch Nikotinersatztherapie und Medikamente (Bupoprion) kann das wichtige Aufklärungs- und Informationsgespräch zwischen Arzt und Patient, welches auf das persönliche Risikoprofil eingehen sollte, unterstützt werden. Die Österreichische Gesellschaft für Lungenkrankheiten und Tuberkulose hält regelmäßige Train the Trainer-Seminare ab, mit dem Ziel, möglichst viele Kollegen (Allgemeinmediziner, Pneumologen, Internisten) in der professionellen Raucherentwöhnung zu schulen. Leider wird diese wichtige und auch effektive Maßnahme zum jetzigen Zeitpunkt nicht durch die Krankenkassen abgegolten.

Minimierung der Atemflussbehinderung

Obwohl die zur Verfügung stehenden Medikamente den jährlichen Abfall der Lungenfunktion nicht signifikant beeinflussen können, haben sie einen günstigen Einfluss auf Atemnot, Leistungsfähigkeit, Exazerbationshäufigkeit und Lebensqualität.
Die Langzeit-Therapie der COPD ist durch eine schrittweise Erweiterung der Therapieoptionen in Abhängigkeit von Schweregrad der Erkrankung gekennzeichnet (siehe Tab.2).

Bronchodilatatoren
Die Bronchodilatatoren sind die Basis jeder COPD-Therapie, wobei die inhalative Therapie der oralen oder intravenösen Applikationsform vorzuziehen ist. Zur Auswahl stehen kurz- und langwirksame Anticholinergika, kurz- und langwirksame Beta-2-Sympatikomimetika, langwirksame Theophylline, sowie deren Kombinationen.

Anticholinergika
Anticholinergika gelten weiterhin aufgrund ihres langsamen Wirkungseintrittes, der längeren bronchodilatatorischen Wirkung und der größeren therapeutischen Breite bei der Mehrzahl der COPD-Patienten als Bronchodilatator der ersten Wahl. Die Dosis des kurzwirksamen Anticholinergikums Impatropium ist 2 Hübe 4 x tgl. wobei eine Dosiserhöhung um das 3-fache möglich ist und keine nennenswerten Nebenwirkungen induziert.
Das langwirksame Anticholinergikum Tiotropium führt zu einer Bronchodilatation bei COPD-Patienten, die über 24 Stunden anhält und deshalb nur 1 x tgl. verschrieben werden muss. Langzeitstudien mit Tiotropium zeigen gegenüber Placebo und gegenüber Beta-2- Sympatikomimetika eine bessere Bronchodilatation, eine bessere Reduktion von Atemnot, Exazerbation und somit bessere Steigerung der Lebensqualität.

Beta-2-Sympatikomimetika
Kurzwirksame Beta-2-Sympatikomimetika mittels Dosieraerosol sind wie kurz wirksame Anticholinergika als Basistherapie leichter COPD-Formen anzusehen (Stadium 0 und 1) und sollen bei Bedarf inhaliert werden.
Langwirksame Beta-2-Sympatikomimetika (Salmeterol, Formoterol) mit einer Wirkdauer von mindestens 12 Stunden (2 x 1-2 Hübe täglich) führen zu einer Reduktion der Atemnot am Tage und in der Nacht, zu einer Verbesserung der Lungenfunktion, zu einer Steigerung der Lebensqualität und zu einer Reduktion der Exazerbationen. Sie haben die kurzwirksamen Beta-2-Sympatikomimetika bei Patienten, die einer Dauertherapie bedürfen, abgelöst (einfache Handhabung, höhere Compliance, höhere Effektivität, gering unerwünschte Nebenwirkungen).

Anticholinergika + Beta-2-Sympatikomimetika
Die Wirkungsmechanismen der kurzwirksamen Beta-2-Sympatikomimetika und Anticholinergika ergänzen sich, was ihre Kombination sinnvoll macht.
Die Kombination langwirksamer Anticholinergika und langwirksamer Beta-2-Sympatikomimetika ist bislang nicht untersucht.

Theophylline
Theophylline wirken zwar schwächer bronchodilatatorisch als Beta-2-Sympatikomimetika und Anticholinergika, jedoch synergistisch. Zudem entwickeln sie eine Fülle von extrapulmonalen Wirkungen (Ventilationssteigerung, Steigerung von Kraft und Ausdauer der Atemmuskulatur, Zunahme des respiratorischen Antriebs, Verbesserung der mukoziliären Clearance, Reduktion der pulmonalarteriellen Hypertension, Zunahme der Auswahlfraktion des rechten Ventrikels), wobei deren klinische Bedeutung kontroversiell diskutiert wird.
Für die Langzeittherapie sind ausschließlich Theophyllinpräparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (Retardpräparate) geeignet. Bei ihrer Verwendung muss auf die geringe therapeutische Breite Rücksicht genommen werden (Messung der Theophyllinserumspiegel von Zeit zu Zeit notwendig; therapeutischer Bereich 10 - 20 mcg/ml).

Trotz der geringen therapeutischen Breite und potenziellen Möglichkeit der Nebenwirkungen ist Theophyllin bei COPD ein wertvoller Bestandteil einer Kombinationstherapie, wobei etwa die Hälfte der Patienten mit COPD davon profitieren. Eine Monotherapie mit Theophyllinen sollte jedoch nicht verwendet werden.

Glukokortikoide

Orale Glukokortikosteroide
Aufgrund nicht bewiesener Effektivität einer Langzeittherapie mit oralen Glukokortikosteroiden, der beträchtlichen Nebenwirkungen systemischer Glukokortikosteroide (Steroidmyopathie mit Muskelschwäche, verminderter Funktionalität und respiratorischer Insuffizienz, Osteoporose etc.) sowie Hinweisen für eine höhere Morbidität und Mortalität unter systemischer Kortisontherapie ist die Langzeitgabe oraler Glukokortikosteroide bei stabiler COPD obsolet.

Inhalative Glukokortikoide
Gemäß rezenter prospektiv randomisierter Studien sind inhalative Glukokortikoide in fortgeschrittenen Stadien der COPD (Stadium III und IV) indiziert, wenn zusätzlich gehäuft Exazerbationen in der Vergangenheit aufgetreten sind. (mindestens eine Exazerbation/Jahr in den letzten 3 Jahren).
Zudem sollten COPD-Patienten inhalative Kortikosteroide erhalten, die eine signifikante Reversibiltät in der Lungenfunktion aufweisen.
Eine breitere Anwendung dieser Medikamente ist nicht empfohlen, nachdem bislang vier groß angelegte europäische und amerikanische Multicenterstudien gezeigt haben, dass die Langzeittherapie mit inha-lativen Kortikosteroiden auf den jährlichen Abfall der FEV1 keinen signikanten Effekt erzielte und somit die Hoffnung nicht erfüllt werden konnte, dass diese antiinflammatorische Substanzen eine kausale Rolle in der Verhinderung der leukozytären Inflammation bei COPD entfalten könnten (wie dies beim Asthma bronchiale und der eosinophilen Entzündung eindrucksvoll gezeigt werden kann).

Mukolytika
Vermehrter tracheobronchialer Schleim ist kausal für Husten und vermehrte Sputumsekretion bei COPD verantwortlich. Zudem ist
eine vermehrte chronische Schleimsekretion mit einem akzellerierten Abfall der FEV1 und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für Hospitalisierung verbunden. Grundsätzlich ist eine exzessive Sputumproduktion als potenziell reversible Komponente der COPD anzusehen, sodass ein entsprechender Therapieversuch bei Hypersekretion sinnvoll erscheint.
Die Ergebnisse einiger Langzeituntersuchungen lassen vermuten, dass durch die Applikation von Azetylcystein die Symptome verbessert und die Häufigkeit akuter Exazerbationen vermindert werden können. Die Routineanwendung dieser Substanzen wird allerdings von keiner wissenschaftlichen Gesellschaft empfohlen, nachdem die Beweisführung durch prospektive Studien nicht adäquat gesichert ist.

Antibiotika
In mehreren, groß angelegten kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass die prophylaktische Gabe von Antibiotika auf die Frequenz der akuten Exazerbationen bei COPD keinen Effekt haben.
Demnach ist die prophylaktische Anwendung von Antibiotika in der stabilen Phase der COPD obsolet.

Vakzine
Influenza-Vakzine können lebensbedrohende Exazerbationen und Tod bei Patienten mit COPD signifikant beeinflussen. Demnach ist die Influenzavakzination vor allem bei älteren COPD-Patienten empfohlen (entweder 1 x im Herbst oder 2 x im Herbst und im Winter).
Hingegen ist die Pneumokokkenvakzination aufgrund nicht ausreichender Daten in der Literatur nicht allgemein empfohlen.

Behandlung von Sekundärveränderungen

Hypoxämie
In weit fortgeschrittenen Stadien der COPD muss mit einer arteriellen Hypoxämie gerechnet werden. Ursache hierfür ist in den meisten Fällen eine so genannte ventilatorische Verteilungsstörung; in noch weiter fortgeschrittenen Stadien ist zusätzlich eine Diffusionsstörung kausal verantwortlich.
Unterschreitet der Sauerstoffpartialdruck eine bestimmte Grenze, so muss mit schwerwiegenden Komplikationen gerechnet werden.
Bei diesen Patienten führt eine so genannte Sauerstofflangzeittherapie (LTOT = > 16 Stunden/Tag) nicht nur zur Verbesserung verschiedener Symptome, sondern reduziert signifikant Morbidität und Überleben.
Tabelle 2 fasst die derzeit akzeptierten Indikationen zur Sauerstofflangzeittherapie zusammen. Daraus ist zu entnehmen, dass zu einer adäquaten Indikationsstellung zur Sauerstofflangzeittherapie der Sauerstoffpartialdruck im Blut nicht nur in Ruhe, sondern auch während Belastung beziehungsweise im Schlaf in einer stabilen Phase der Erkrankung untersucht werden muss. Demnach sollte die Indikationsstellung zu dieser teuren Therapiemodalität spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
Die Applikation des Sauerstoffs erfolgt dann mit einer Flussrate von 1 - 3 l/min. mittels Nasenbrille, wobei die zu erreichende Sättigung
> 90 % beziehungsweise der zu erreichende Sauerstoffpartialdruck
> 60 mmHg sein soll.
Durch den Einsatz von Flüssig-Sauerstoff sind auch der Mobilität der Patienten wenig Grenzen gesetzt, sodass sich diese Form der Applikation heute gegenüber elektrisch betriebenen Sauerstoffkonzentratoren sowie gegenüber herkömmlichen Sauerstoffflaschen durchgesetzt hat.

Hyperkapnie
Üblicherweise wird eine chronische Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHg) gut toleriert. Ursache für eine chronische Hyperkapnie (= alveoläre Hypoventilation) dürfte entweder eine Ermüdung der Atemmuskulatur oder ein verminderter zentraler Antrieb sein.
Die Therapie richtet sich in erster Linie auf die Verminderung der Atemarbeit durch Verbesserung der Atemflussbehinderung. Zentral wirksame Atemstimulantien sind kontraindiziert.
Die für die akute Exazerbation sehr hilfreiche intermittierende, nicht invasive positive Druckbeatmung über eine festsitzende Nasen- oder Gesichtsmaske verbessert bei Patienten mit stabiler COPD zwar die Blutgase, ohne jedoch gesichert die Mortalität dieser Patienten zu beeinflussen. Demnach ist der Einsatz dieser aufwändigen Therapieform individuell zu entscheiden und nur wenigen COPD-Patienten vorbehalten.

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Prof. Dr. Otto Chris Burghuber, Ärzte Woche 36/2001

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