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Innere Medizin 4. April 2006

Ist Screening beim Lungenkrebs sinnvoll?

Lungenkrebs ist leider eine sehr häufige Tumorerkrankung mit zumeist schlechten Heilungsmöglichkeiten. Verantwortlich für die schlechte Prognose ist unter anderem ein relativ rasches Tumorwachstum und spätes Auftreten von Symptomen. Wie bei anderen Tumorentitäten versucht man seit langem durch Früherkennung die Prognose zu verbessern.

Bei Operation eines Lungenkrebses im Stadium 1 beträgt die 5-Jahresüberlebensrate etwa 70 Prozent, bei operativem Vorgehen in späteren Tumorstadien sinkt die Überlebensrate rasch. Die Heilungsrate aller Lungenkrebspatienten beträgt derzeit nur 5 bis 15 Prozent.
Schon in den 70er-Jahren wurden große Patientengruppen im Rahmen von randomisierten Studien mittels Röntgenreihenuntersuchung und Sputumanalysen gescreent. Die Ergebnisse waren insgesamt aber enttäuschend. Trotz häufigerem Erfassen der Krebserkrankung in niedrigen Krankheitsstadien mit besseren Resektionsraten und besserem 5-Jahresüberleben konnte kein Absenken der Gesamtmortalität bewiesen werden.
Durch deutliche Fortschritte in der Diagnostik ist die Diskussion um ein effizientes Screening erneut belebt worden.

Viele falsch positive CT-Befunde

Insbesondere die Computertomografie des Thorax wird häufig als sensitives Screeninginstrument für Lungenveränderungen angesehen. Durch technische Fortschritte ist sowohl das Auflösungsvermögen wesentlich gesteigert als auch die Strahlenbelastung gesenkt worden.
In großen Untersuchungsserien vor allem in den USA, Japan und Deutschland konnten bei Risikopatienten wie starken Rauchern über 50 Jahren zahlreiche kleine Veränderungen in der Lunge gefunden werden, die beim konventionellen Röntgen nicht erkennbar waren.
Schwierigkeiten bereitet aber das weitere Vorgehen bei Entdecken von Herden in der Lunge. Unter Anwendung der neuesten Methoden der CT-Technik wie Dünnschichtuntersuchung mit Auswertung an Workstations konnten in einem Projekt der Mayo Clinic in den USA nach zwei Jahren Screening bei 1.000 der 1.520 untersuchten Personen intrapulmonale Veränderungen gefunden werden.
Jedoch ergab sich letztlich nur bei 25 Personen ein relevanter Lungenkrebs. Somit muss bei diesen jährlichen Screeninguntersuchungen von bis zu 98 Prozent falsch positiven CT-Befunden ausgegangen werden.
Entscheidend ist somit, ob die vielen im Thorax-CT gefundenen Veränderungen schon bei der Befundung als gutartig oder nicht abklärungsbedürftig eingeschätzt werden können. Dies wird zum Teil durch Größenbestimmung und durch Beurteilung des Aussehens und der Dichte der Herde versucht. Bei einem kleineren Teil der gefundenen Schatten muss eine engmaschige Verlaufsbeobachtung mit Folgeuntersuchungen veranlasst werden.
Dem Vorteil der hohen Sensitivität steht somit der Nachteil von vielen gefundenen gutartigen Veränderungen mit der Gefahr der Überdiagnostik und Überbehandlung gegenüber. Es muss somit ein vernünftiges weiteres Vorgehen mitevaluiert werden, um nicht unnötige Folgeuntersuchungen und auch Operationen zu verursachen. Zudem fehlt auch hier wie bei den Studien in den 70er-Jahren der Beweis der Senkung der Gesamtmortalität.
Auch in einer jüngst publizierten Computersimulation in den USA ergab sich eine unklare Situation bezüglich Effektivität des Spiral-CT-Screenings. Es wurde eine Untersuchung von 100.000 männlichen Kettenrauchern simuliert. In einer 20-jährigen Periode würde es zu weniger lungenkrebsassoziierten Todesfällen, aber auch zu vielen falsch positiven Befunden kommen.

Sputum, Bronchoskopie und Biomarker

Als weitere Vorsorgestrategie wird die automatisierte Sputumuntersuchung geprüft. Durch Fortschritte bei der Sputumgewinnung und -aufbereitung und durch teilautomatisierte, computerunterstützte Analysen können größere Patientengruppen untersucht werden.
Ein Problem stellen aber falsch positive Befunde und eine geringe Sensitiviät mit Einschränkung der Aussagekraft vor allem auf das Plattenepithelkarzinom dar.
Auch die bronchoskopische Früh-erkennung wird an mehreren internationalen Zentren evaluiert. Durch Spezialbronchoskope können Frühveränderungen an der Bronchialschleimhaut durch verstärkte Autofluoreszenz von Tumorzellen gesehen werden. Diese Methode ist naturgemäß nur im sichtbaren Schleimhautbereich, also in den zentralen Lungenpartien, einsetzbar. Auch hier fehlt der Beweis von Prognoseverbesserungen, wie er beispielsweise für die Coloskopie beim Dickdarmkrebs schon geführt ist. Ein sehr interessantes Feld stellt die Entwicklung von Biomarkern dar. Etwa bereits ein Jahr vor Entstehen einer relevanten Tumorerkrankung sind gewisse Zellveränderungen auf molekularbiologischer Basis vorhanden. Leider gibt es derzeit keinen Einzelmarker analog dem PSA-Wert der Prostata, der verlässlich einen entstehenden Lungenkrebs anzeigt.
Es wird derzeit nach einer Kombination von verschiedenen Markern gesucht, die mit einer Lungenkrebserkrankung korreliert.
Insgesamt findet derzeit eine intensive Diskussion in Fachkreisen, aber auch im Bereich der Gesundheitspolitik statt, ob Screeningprogramme bei Lungenkrebs trotz nicht abgesicherter Breitenwirksamkeit eingesetzt werden sollen. Auch beim jüngsten Lungenkrebsweltkongress in Vancouver, Kanada, im August dieses Jahres wurde diese Frage heftig thematisiert.
Andererseits finden sich kontinuierlich Fortschritte auf dem Gebiet der Diagnostik des Lungenkrebses, deren Auswirkungen auf die Krankheit laufend evaluiert werden. Eine generelle Empfehlung zum Lungenkrebsscreening sollte zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht ausgesprochen werden.
Ferner muss weiterhin vehement auf die derzeit mit Abstand wirksamste Strategie zur Prävention von Lungenkrebs, dem Nichtrauchen, hingewiesen werden.

Prim. Dr. Josef Eckmayr, Ärzte Woche 36/2001

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