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Innere Medizin 30. Juni 2005

Asthma-Management im Jahr 2004

Mangelhafte Diagnostik und Therapie von Asthma stellen ein zunehmendes gesundheitliches und sozioökonomisches Problem dar. Die persistierende Atemwegsentzündung erfordert eine rechtzeitige und kontinuierliche antiinflammatorische Behandlung, um das Remodelling der Atemwege zu verhindern. Leukotrien-Antagonisten und lang wirksame Beta-2-Agonisten helfen, Kortikosteroid-Dosis einzusparen.

Innerhalb des letzten Jahrzehnts verdoppelte sich die Asthma-Prävalenz in Europa auf Werte zwischen 5 und 15 Prozent. Trotz Verbesserungen in der Diagnostik und Therapie des Asthmas stellt dieses Krankheitsbild ein großes sozioökonomisches Problem dar, weil nicht nur viele Fehltage in der Schule und am Arbeitsplatz auf Kosten dieser obstruktiven Atemwegserkrankung gehen, sondern auch die individuelle Lebensqualität und das gesellschaftliche Leben sehr darunter leiden. Die Anzahl der Fehltage ist bei Asthmatikern etwa zweimal so hoch wie bei Menschen ohne chronische Atemwegserkrankungen.
„46 Prozent der Asthmatiker klagen trotz antiasthmatischer Behandlung über Tagessymptome“, berichtete Prim. Doz. Dr. Wolfgang Pohl, LKA Grimmenstein, auf der 35. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin, die Mitte September 2004 im Universitätscampus des Alten Wiener AKH stattfand. 30 Prozent der Patienten leiden an nächtlichen Beschwerden und ebenfalls 30 Prozent suchen zwischendurch die Notfallambulanz auf und müssen stationär aufgenommen werden. Ein wichtiger Hinweis darauf, dass das Asthmamanagement in vielen Fällen noch nicht optimal abläuft, liegt in der Tatsache, dass 63 Prozent der Patienten immer wieder Notfallmedikamente anwenden müssen. Genauso viele Patienten geben auch an, dass sie deutliche Einschränkungen im Privat- und Berufsleben hinnehmen müssen. Internationale Untersuchungen zeigen laut Pohl auch, dass nur die Hälfte der Asthmatiker jemals einem Lungenfunktionstest zugeführt worden sind. Das spricht für eine mangelhafte Diagnostik und eine mangelhafte Feststellung des Schweregrades. In den USA bestätigte sich in einer Studie, dass selbst Asthma-Spezialisten ohne Lungenfunktionstest nur in 60 Prozent der Fälle die Diagnose Asthma und den Schweregrad richtig beurteilten. Auch die therapeutischen Empfehlungen werden international nur sehr mangelhaft umgesetzt. Zum Beispiel erhalten Patienten mit mäßig schwerem und schwerem Asthma inhalative Kortikosteroide entweder gar nicht oder in zu niedriger Dosierung, obwohl es mittlerweile zum medizinischen Standardwissen zählt, dass Asthma eine chronische Entzündungskrankheit der Atemwege ist. Nur 5,3 Prozent der Patienten erfüllen die GINA-Guide lines.

„Asthma ist eine chronische Entzündungskrankheit, die von eosinophilen Granulozyten dominiert wird“, erklärte Pohl das Wesentliche der Pathophysiologie. „Eine genetische Prädisposition wird dem Menschen in die Wiege gelegt. Umweltfaktoren bestimmen dann, ob die asthmatische Erkrankung auch tatsächlich zum Ausbruch kommt. Eine länger dauernde massive Entzündungsreaktion in den Atemwegen mündet letztendlich im Rahmen des ,Airway Remodelling’ in nichtreversible strukturelle Veränderungen der Bronchialwand mit einer massiven Einlagerung von Matrixproteinen und einer starken Hypertrophie der glatten Muskulatur. Das Remodelling der Atemwege folgt keinem zeitlichen Verlauf, sondern kann bereits in der Anfangsphase bei mildem Asthma einsetzen. Da es sich bei Asthma um eine persistierende Entzündung handelt, sollte auch eine kontinuierliche antiinflammatorische Therapie durchgeführt werden.“

Ein großes Thema: Einsparung der Kortikoiddosis

In der modernen Therapie von Asthma bronchiale spielen Cromone nur mehr eine historische Rolle und verlieren weiter an Bedeutung. In der Behandlung kommen hauptsächlich in inhalativer Form kurz und lang wirksame Bronchodilatatoren (Beta-2-Sympathikomimetika) und Glukokortikoide zum Einsatz. Ein großes Thema in den vergangenen Jahren war der Einsparung an Kortikoiddosis gewidmet, weil es bei langfristiger Anwendung von hohen Kortikoiddosen zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen kann, die in erster Linie Haut und Knochen betreffen. Eine Einsparung der Steroiddosis gelingt durch Gabe von Leukotrien-Antagonisten, manchmal auch mit Theophyillin. Leukotrien-Antagonisten zeigen eine bronchoprotektive Wirkung und führen zu einer Verminderung der eosinophilen Granulozyten. In den letzten Jahren zeigte sich in groß angelegten Studien, dass vor allem auch lang wirksame Beta-2-Agonisten Steroide einsparen können. Asthmatiker mit einer adäquaten Kortikosteroid-Therapie weisen eine deutlich niedrigere Mortalitätsrate auf als Patienten, die zu wenig Kortikosteroid erhalten. Eine Möglichkeit, Kortikosteroide einzusparen, könnte in Zukunft auch in der Verabreichung von Omalizumab, einem Anti-IgE-Antikörper, liegen.

Inhalative Therapie rechtzeitig beginnen

Ein wichtiger Punkt im optimalen Asthma-Management ist der rechtzeitige Beginn der Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden. Wenn die Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden innerhalb der beiden ersten Jahre nach der Diagnosestellung beginnt, kann die Lungenfunktion in der Folgezeit wesentlich besser erhalten werden als bei einem späteren Einsatz von Steroiden. In der aktuellen GOAL-Studie erhielten Asthmatiker ein inhalatives Kortikosteroid in steigender Dosierung bis zum Erreichen einer optimalen Asthmakontrolle. In dieser Untersuchung konnte gezeigt werden, dass inhalative Kortikosteroide und lang wirksame Beta-2-Agonisten eine überadditative Wirkung auf die Atemwege besitzen (1 + 1 = 3). So wirkte zum Beispiel Seretide® besser als die doppelte Dosis der Kortikosteroid-Monotherapie. Eine Möglichkeit der Kortisoneinsparung zeigt auch die adaptive Therapie, bei welcher je nach Schweregrad der asthmatischen Symptome 2 x 1 bis 2 x 4 Hübe Symbicort® verabreicht werden. Zusätzlich zu einem optimierten medikamentösen Asthma-Management hat sich die Schulung der Patienten als sehr vorteilhaft erwiesen. Neben dem Wissen über das Wesen der Erkrankung und über die theoretischen Grundlagen und praktische Durchführung der Therapie verleiht ein schriftlicher Notfallsplan den Patienten die notwendige Sicherheit im täglichen Leben.

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