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Innere Medizin 30. Juni 2005

Das obstruktive Schlafapnoesyndrom

Die Schlafmedizin ist zunehmend ein wichtiges Teilgebiet des pneumologischen Fachgebietes geworden. Kenntnisse schlafbezogener Atemstörungen wurden im Ausbildungsprogramm für Lungenfachärzte niedergeschrieben und werden bei der Facharztprüfung für das Lungenfach verlangt.  Neben der Standardisierung für Diagnosegeräte und Räumlichkeiten wird auch eine Standardisierung der Ausbildung für die in der Schlafmedizin tätigen Ärzte als notwendig erachtet. Die ursprüngliche Definition eines klinisch relevanten Schlafapnoesyndroms (OSAS), die nur den Apnoeindex (AI = Apnoen/Stunde) berücksichtigte, ist der Definiton der American Academy of Sleep Medicine gewichen (siehe Kasten).

Kollaps in den Atemwegen

Die pathophysiologischen Mechanismen für die Entstehung obstruktiver Apnoen sind kompliziert und in manchen Punkten nicht geklärt. Der Kollaps der Atemwege erfolgt in den nicht verstärkten Abschnitten des Pharynx, besonders im Oropharynx. Die Weite dieses vulnerablen Segmentes ist abhängig vom Aktivierungsgrad der dilatierenden Pharynxmuskeln, die normalerweise während der Inspiration aktiviert werden. Der Kollaps des Pharynx erfolgt, wenn der negative Druck, generiert von der Atempumpe, die dilatierenden Kräfte der Pharynxmuskeln übersteigt. Dies erfolgt bei prädisponierten Personen im Schlaf vor allem in Leichtschlafstadien und im REM Schlaf.

Häufiges Vorkommen

Obstruktive Schlafapnoen (OSA) finden sich häufig in der Allgemeinbevölkerung. Die große Anzahl von Prävalenzdaten seit Anfang der 80er-Jahre zeigt, dass Männer in der mittleren Altersgruppe besonders häufig betroffen sind. Die am häufigsten zitierte Studie von T. Young ( Wisconsin cohort study) berichtet, dass neun Prozent der Frauen und 24 Prozent der Männer zwischen 30 und 60 Jahren mehr als fünf Apnoen pro Stunde aufweisen. 

Diese Prävalenz reduziert sich auf zwei Prozent Frauen und vier Prozent Männer, wenn der AI > 5 mit einer symptomatischen Tagesschläfrigkeit kombiniert ist. Auch Kinder leiden nicht selten unter schlafbezogenen Atemstörungen. Eine isländische Untersuchung bewieß, dass 3,2 Prozent von 555 Kindern zwischen sechs Monaten und sechs Jahren ständig schnarchten. 
Die geschätzte Prävalenz für OSA betrug ebenfalls 3,2 Prozent, wobei ursächlich meist eine adenotonsilläre Hypertrophie vorlag und eine Adenoidektomie in den meisten Fällen eine Heilung brachte. Hypertoniker haben eine signifikant höhere Prävalenz an schlafbezogenen Atemstörungen (AI 10,8 vs 7,8 C; Sjöström, Thorax, 2002; 57: 602-607) als Nicht-Hypertoniker. 

Gold-Standard: Polysomnografie

Meist auf Drängen des Partners wendet sich der Patient an einen niedergelassenen Facharzt (Pneumologen, Internisten, Neurologen etc.) oder Allgemeinmediziner. Die häufigsten Symptome sind unregelmäßiges, lautes Schnarchen und eine exzessive Tagesmüdigkeit (EDS). Weiters müssen eine exakte Familien- und Medikamentanamnese durchgeführt und der Alkoholkonsum abgefragt werden. 

Eine Studie, die die Kombination klinischer Variablen wie Nacken-umfang, BMI (Body mass index), Bluthochdruck, nächtliche Atempausen und Schnarchen auf ihren OSAS-Voraussagewert überprüfte, fand wohl eine hohe Sensitivität zwischen 78 und 95 Prozent, aber leider nur eine sehr niedrige Spezifivität zwischen 41-63 Prozent. Auch aus noch so komplizierten OSA-Fragebögen lässt sich keine Diagnose, sondern nur ein Verdacht ableiten, der im Schlaflabor bestätigt werden muss. 

Der Gold-Standard ist weiterhin die Polysomnografie, die neben den respiratorischen Parametern auch den Schlaf aufzeichnet und eine Auswertung der Arousals ermöglicht, die eine Apnoe beenden und für die EDS hauptsächlich verantwortlich sind. In Gebieten, in denen eine Polysomnographie schwer erreichbar ist, können portable Schlafapnoediagnosesysteme (Schlafapnoe-Screeningsysteme) bei einer gewissen Patientengruppe eingesetzt werden. Indikationen und Kontraindikation siehe www.schlafmedizin.at.

Schnarchen und Tagesmüdigkeit

Neben den Leitsymptomen exzessive Tagesschläfrigkeit und lautes, unregelmäßiges Schnarchen lassen retrospektive und Querschnittsuntersuchungen die OSA als Risikofaktor für erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität vermuten. Es liegen aber keine prospektiven, randomisierten Untersuchungen vor, die bestätigen, dass eine erfolgreiche Behandlung des OSAS die Prognose verbessert.  Bedingt durch die Tagesmüdigkeit und verminderte Konzentrationsfähigkeit, haben Patienten mit OSAS ein dreifach erhöhtes Risiko, Autounfälle zu verursachen, ver-glichen mit Kontrollpersonen. Durch n-CPAP Therapie fällt die Häufigkeitsrate auf den Wert der Kontrollgruppe.

Therapiemöglichkeiten

Die Therapie besteht in der Einhaltung von Allgemeinmaßnahmen, wie Vermeiden von Sedativa und abendlichem Alkohol, Gewichtsreduktion sowie Training einer Schlafseitposition. 
Gewichtsreduktion sollte allen übergewichtigen Patienten mit Schnarchen und OSA empfohlen werden. Als primäre Therapie sollte Gewichtsreduktion bei milder und mittelschwerer OSA empfohlen werden, wenn eine andere Therapieform abgelehnt wird. Eine chirurgisch induzierte Gewichtsreduktion bringt teilweise eine dramatische Reduktion des AI, der aber gelegentlich trotz Beibehaltung des reduzierten Gewichtes wieder ansteigt.

Orale Antischnarchsysteme

Orale Antischnarchsysteme, die entweder über eine ventrale Verlagerung der Mandibula oder einer Fixierung der Zunge den Oropharynx erweitern, werden für leichte Fälle eine OSAS oder für Schnarchen empfohlen. Bei schwereren Fällen von OSA, die eine n-CPAP Therapie ablehnen, stellen sie eine mögliche aber suboptimale Therapieform dar, die ebenfalls häufig als belastend empfunden wird und keine guten Compliancedaten aufweist.

Für chirurgische Maßnahmen wie Uvulopalatopharyngplastik und LAUP (Laser assisted Uvulopalatoplasty) zur Therapie des OSAS liegen nach einem Cochran Review keine gesicherten Daten vor. Die früher als Therapie der Wahl angesehene Tracheotomie hat heute nur mehr in streng ausgewählten Einzelfällen, wie Gesichtsmissbildungen mit geistiger Retardierung, Bedeutung.

n-CPAP bei schwerem OSAS

Die Therapie der Wahl für ein schweres obstruktives Schlafapnoesyndrom ist heute der nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, Abb.). Über eine gut angepasste Nasenmaske wird Raumluft mit einem bestimmten Druck in den Pharynx eingebracht und dieser dadurch dilatiert. Konventionell wird unter polysomnographischer Überwachung der Druck in Schritten angehoben, bis keine Apnoen, Hypopnoen und Sauerstoffdesaturationen mehr nachzuweisen sind. 

Bei einer guten Einstellung werden auch das Schnarchen behoben und die Weckreaktionen am Ende der Atemstillstände beseitigt. In randomisierten placebokontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit des n-CPAP bei OSAS bestätigt. Die Symptome wie Tagesschläfrigkeit, verminderte Lebensqualität und Schnarchen wurden signifikant verbessert. Das Problem dieser Therapieform ist die Langzeitcompliance, die in verschiedenen Studien nur mit 50 Prozent angegeben wird. 

Unserer Erfahrung nach sind der bestehende Leidensdruck und die unter Therapie erkennbare entscheidende Symptomverbesserung maßgeblich für die Compliance. Ein weiterer entscheidender Faktor für eine bessere Compliance ist das Engagement des betreuenden Ärzteteams und die insbesonders am Anfang der Therapie regelmäßigen Kontrollen des Patienten (Korrektur von Maskendruckstellen, Verordnung von Befeuchtersystemen bei Rhinitis sicca etc.). 

Zunehmend an Bedeutung gewinnen selbsttitrierende n-CPAP (Auto-CPAP), die auf Basis des inspiratorischen Atemstroms den Druck automatisch anpassen und mittels einer integrierten Speicherkarte über mehrere Wochen hinweg Aufzeichnungen über applizierten Druck, Atemfluss, Maskenleaks etc. liefern. Kontrollierte Studien, die das Therapieergebnis bei Patienten mit auto-CPAP und konventionellen n-CPAP vergleichen, liegen derzeit noch nicht vor.

OA Dr.Josef Bolitschek, Ärzte Woche 18/2002

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