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Innere Medizin 30. Juni 2005

Lungenkrebs - Malignom No.1

Der Lungenkrebs ist derzeit die häufigste Todesursache aller malignen Erkrankungen in der westlichen Welt. Die "American Cancer Society" schätzt, dass Lungenkrebs für 155.000 Todesfälle in den Vereinigten Staaten im Jahre 2002 verantwortlich sein wird, während in Summe kolorektale Karzinome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome nur 127.000 Todesfälle verursachen werden. 

Weltweit nimmt die Zahl der Todesfälle wegen Lungenkrebs weiter zu, wobei hiefür die höhere Lebenserwartung der Bevölkerung und vor allem die deutliche Zunahme des Lungenkrebses bei Frauen verantwortlich sind. Zigarettenrauchen ist mit Abstand der größte Risikofaktor mit einem 10-30 x höheren Risiko im Vergleich zu Nichtrauchern. Etwa 90 Prozent der Lungenkrebsfälle beim Mann und 80 Prozent bei der Frau sind direkt durch das Zigarettenrauchen bedingt. Daneben spielen Umweltfaktoren (Asbest, Radon, Arsen, polyzyklische aromatische Hydrokarbone, Nickel), genetische Faktoren und präexistente, benigne pulmonale Erkrankungen (Fibrose, Asbestose, COPD, Sarkoidose etc.) eine zusätzliche, wenn auch geringe Rolle.

Die Diagnose "Lungenkrebs" wird in den meisten Fällen erst auf Grund von Symptomen gestellt, die entweder durch den Primärtumor (Husten, Hämoptysen, Atemnot, Brustschmerz), durch Fernmetastasen (Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, etc.) oder durch eine Paraneoplasie (Lambert Eaton Syndrom,Trommelschlegelfinger, Cushing Syndrom etc.) ausgelöst werden. 

Screeningprogramme erfolglos

Nur in weniger als 10 Prozent wird der Lungenkrebs im Zuge einer Routineuntersuchung (meist Lungenröntgen) diagnostiziert. Obwohl Lungenkrebs häufig und überwiegend fatal ist, haben bislang keine Screeningprogramme einen messbaren Erfolg gebracht. Sputumzytologie und Thoraxröntgen wurden hierfür in der Vergangenheit herangezogen. 

Die Diagnose wird durch eine Gewebsentnahme und zytologische und/oder histopathologische Aufarbeitung des gewonnenen Materials gestellt. Der Bronchoskopie kommt hierbei eine hervorragende Bedeutung zu, wobei nicht nur der Primärtumor, sondern auch die lymphogene Metastasierung beurteilt werden (siehe Abb. 1 und 2).  Neben der Diagnose (nicht kleinzelliges, NSCLC) versus kleinzelliges Bronchuskarzinom (SCLC) hängt das weitere therapeutische Prozedere vor allem vom Stadium des Tumors ab.

Beim NSCLC im Frühstadium (Stadium I und II; N 0-1; maximal hiläre Lymphknoten) ist die alleinige chirurgische Resektion vorzunehmen, wobei bislang keine adjuvanten Chemo(radio)therapieprotokolle einen zusätzlichen Benefit zeigen konnten. Im Stadium III (mediastinale Lymphknoten) sollte auf Grund sehr schlechter Langzeitergebnisse nicht primär operiert werden, sondern zunächst durch Chemo(radio)therapie versucht werden, die Tumorload zu verkleinern. Danach sollte ein neues Staging über das weitere Prozedere (Operation, Radiotherapie, Chemotherapie) entscheiden. 

In den vergangenen Jahren konnte gezeigt werden, dass Patienten im Stadium IIIa (ipsilaterale mediastinale Lymphknoten), die auf eine neoadjuvante Chemotherapie ansprachen und danach operiert wurden, einen wesentlich besseren Outcome aufwiesen, als jene, die ohne Chemotherapie operiert wurden. 
Im Stadium IV (M1; Fernmetastasierung) ist heute eine palliative, symptomorientierte Chemotherapie indiziert, nachdem gezeigt werden konnte, dass die Lebensqualität dieser Patienten unter Chemotherapie besser ist als unter "best supportive care" war. 

Beim SCLC ist mit wenigen Ausnahmen die zytostatische Chemotherapie indiziert, wobei bei "Limited Disease" (ohne Metastasierung) auch eine Radiotherapie zur Anwendung kommt, während bei "Extensive Disease" (mit Metastasierung) die alleinige Chemotherapie angewandt wird. Trotz wesentlicher Neuerungen in diagnostischen und therapeutischen Belangen ist es bislang nicht gelungen, die äußerst schlechte Prognose des Lungenkrebses signifikant zu verbessern. Nur geringe Verbesserungen des Überlebens konnte durch neuere, potentere Chemotherapeutika (Taxane, Gemzitabine, Navelbine etc.) und ihrer Kombinationen erreicht werden. 

Hoffnung auf nahen Durchbruch 

Es ist zu hoffen, dass durch frühzeitigere Diagnose, effizientere diagnostische Verfahren (CT, PET, biologische Marker der Proliferation und Differentierung) und modernere therapeutische Ansätze (Tyrosin-Kinase-Inhibitoren, neue Antifolinate, Farnyseltransferase-Inhibitoren, Antisense-Therapien, Metalloproteinase-Inhibitoren, "molekulargenetische Targettherapien", monoklonale Antikörper, Antiangiogenese-Therapien etc.) auch beim Lungenkrebs in naher Zukunft ein Durchbruch gelingt. Etwa 60 bis 70 Prozent der in Österreich auftretenden Fälle von Lungenkrebs werden an pneumologischen Abteilungen diagnostiziert, der Ausbreitungsgrad definiert und die Therapie im Sinne eines kurativen oder palliativen Ansatzes durchgeführt.  Demgemäß machen Patienten mit Lungenkrebs etwa 20 bis 30 Prozent der Gesamtpopulation pneumologischer Abteilungen aus. 

Alleine am Otto Wagner Spital werden jährlich etwa 600 Bronchuskarzinome neu diagnostiziert, wovon nur 20 - 25 Prozent einer kurativen chirurgischen Intervention zugeführt werden können. Alle anderen Patienten bedürfen gemäß der Ausdehnung der Erkrankung und dem allgemeinen Performance-Status einer zytostatischen Chemotherapie und/oder Radiotherapie beziehungsweise werden nach den Kriterien der "best supportive care" betreut. Das aufwändige Management des Lungenkrebses sollte - auch in Anlehnung an das europäische Ausland - durch einen Pneumologen erfolgen, der für diesen Tumor die größte Erfahrung aufweist und vor allem hinsichtlich der Diagnostik (Bronchoskopie, Abb. 3) sowie dem Beherrschen von krankheits- und therapiespezifischen Komplikationen (Abb.4) eine herausragende Stellung einnimmt. 

Interdisziplinäres Team 

Dabei sollte er jedoch von einem interdisziplinären Team - bestehend aus Vertretern der Thoraxchirurgie, der Radiologie, der Radioonkologie, der Pathologie und Zytologie, sowie der Hämatoonkologie - unterstützt werden. Daneben ist auch das Einbeziehen anderer Berufsgruppen, wie diplomierte Krankenpflege mit Spezialausbildung für Onkologie und Palliativmedizin, Physiotherapie, Psychoonkologie, Sozialarbeit und Ernährungsberatung notwendig, um ein umfassendes, patientenorientiertes Management dieser Patienten gewährleisten zu können. 

Gemäß diesen Vorgaben sollten daher Patienten mit Bronchuskarzinom an hierfür spezialisierten Einheiten (im Ausland unter dem Begriff der "Respiratory Oncology Unit" etabliert) betreut werden. Es ist Aufgabe der wissenschaftlichen Gesellschaft, für diese Einheiten Qualitätsmindeststandards zu erarbeiten, die gewährleisten, dass die medizinische, pflegerische und soziale Betreuung von Lungenkrebspatienten in höchst möglicher Qualität sichergestellt wird.

Prof. Dr. Otto Burghuber, Ärzte Woche 18/2002

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