zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 30. Juni 2005

COPD: Die Rolle der Rehabilitation

Patienten mit COPD suchen meist erst dann den Arzt auf, wenn sie jahrelang mit mehr oder weniger Expektoration gehustet haben und die fortschreitende Belastungsdyspnoe unerträglich geworden ist. Die Belastungsdyspnoe entsteht überwiegend durch eine dynamische Überblähung der Lunge, was zu einer Erhöhung der Atemmittellage führt. Die für die Ventilation zur Verfügung stehende inspiratorische Kapazität wird schließlich zu klein. Sowohl durch Einschränkung der körperlichen Aktivität als auch durch Zytokine, die in der Folge der chronischen Entzündung der COPD entstehen, kommt es zu einem Verlust an Muskelmasse, was eine ausgeprägte Verringerung der Muskelkraft zur Folge hat. 

Belastungsdyspnoe, quälender Husten mit Auswurf, Verlust an Kraft und Ausdauer, Schlafstörungen etc. führen schließlich zu einer Verringerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, was den Patienten zum Arzt führt. Exazerbationen der COPD verschlimmern das Gesamtbild, weil danach eine vollständige Restitution der Funktionsparameter meist nicht mehr erreicht wird. Vielmehr bleiben nach jeder Exazerbation Residuen, die eine weitere Verschlimmerung des Krankheitsbildes zur Folge haben.

Therapieziele

Die pharmakologische Therapie der COPD hat folgende Ziele:

  1. Verhinderung der Erkrankungsprogression
  2. Besserung der Lungenfunktion
  3. Verringerung der krankheitsbezogenen Symptome
  4. Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
  5. Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
  6. Verringerung der Zahl der Exazerbationen

Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass durch medikamentöse Therapie langfristig die Abnahme der Lungenfunktion - ein Kardinalsymptom der COPD - verhindert werden kann. Daher wurde die Pharmakotherapie mit den Zielen eingesetzt, die Symptome zu verringern und die Komplikationsrate zu reduzieren. Eine Trendwende des Verlaufs der chronischen Erkrankung ist nicht gelungen. Inhalative Betamimetika, Parasympatholytika und deren Kombinationen werden von den COPD-Patienten gerne genommen, weil eine rasche Symptomverbesserung zu erzielen ist.

Die Rolle der Kortikoide bei den schwersten Formen scheint geklärt zu sein. Kortikoide können Rekompensationen nach spitalspflichtigen Exazerbationen deutlich beschleunigen. Daher liegt das Einsatzgebiet dieser Therapie bei den schwersten COPD-Formen im Rahmen der Exazerbation und Exazerbationsprophylaxe.  Es ist vorstellbar, dass wir mit dem neuen Präparat Tiotropium in eine neue Dimension vorstoßen werden. Die bisher vorgelegten Arbeiten sind profund und vielversprechend. Unsere tägliche Praxis wird zeigen, ob die wissenschaftlichen Ergebnisse von uns auch umgesetzt werden können.

Die wichtigste Therapie der COPD ist die Nikotinentwöhnung. Etwa 20 Prozent der Zigarettenraucher leiden an einer COPD. 80 Prozent aller COPD-Patienten sind Raucher. In mehreren großen Studien konnte gezeigt werden, dass der natürliche Verlauf der COPD-Erkrankung (im Gegensatz zur pharmakologischen Therapie) durch eine erfolgreiche Nikotinentwöhnung tatsächlich verändert werden kann: Der Abfall der Lungenfunktion (zum Beispiel des FEV1) wird verlangsamt. Die FEV1-Reduktion pro Jahr nähert sich nach Nikotinentwöhnung der von Gesunden. Bisher ist die Nikotinentwöhnungstherapie die einzige Maßnahme, mit der über eine Verbesserung der Symptome hinaus eine tatsächliche Modifikation des Verlaufes der COPD-Erkrankung erreicht werden konnte.

Es muss immer wieder betont werden, dass die Nikotinentwöhnungstherapie ungefährlich, standardisiert, kostengünstig und erfolgreich ist. Durch eine kombinierte Therapie (Nikotin, ärztliche Intervention, Zyban® etc.) ist die "Heilung" einer chronischen Erkrankung möglich. Die Erfolgsraten sind je nach investierter Zeit unterschiedlich. Es müssen aber die zeitliche Begrenzung der Nikotinentwöhnungstherapie und die geringen Kosten derselben im Vergleich zu einer sonst lebenslangen Therapie gesehen werden.  In allen Guidelines wird der Raucherentwöhnung als effektivster Einzelmaßnahme ein prominenter Platz eingeräumt.

Ausdauer- und Krafttraining

Die pneumologische Rehabilitation besteht aus einem Bündel von Maßnahmen. Neben Schulung und Nikotinentwöhnungstherapie stehen vor allem Ausdauer- und Krafttraining sowie Atemmuskeltraining im Zentrum der rehabilitativen Bemühungen. Die atemphysiotherapeutischen Maßnahmen verbessern die Symptomatik und verringern die Erkrankungsprogression. Häufig sind auch psychosoziale Interventionen nötig.

Sowohl nach den GOLD-Kriterien (www.goldcopd.com) als auch nach den Kriterien der ATS, ERS etc. können folgende Effekte der pneumologischen Rehabilitation im Rahmen der Therapie der COPD erwartet werden: 

  1. Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit - Evidenz A
  2. Verringerung der Atemnot - Evidenz A
  3. Verringerung der Hospitalisierungsrate und der Dauer der Krankenhausaufenthalte - Evidenz A
  4. Verlängerung der Überlebenszeit - Evidenz B
  5. Verringerung der Dyspnoe durch Atemmuskeltraining - Evidenz C
  6. Verbesserung der psychosozialen Situation - Evidenz C

Insbesondere fördern exakt indizierte und dosierte Ausdauertrainingsprogramme die körperliche Leistungsfähigkeit, verringern Atemnot und Erschöpfung. Der Patient ist wieder besser in der Lage, die Belastungen des täglichen Lebens auf sich zu nehmen. Entscheidend dabei ist die Reversibilität aller Trainingseffekte. Wird das Training nicht konsequent und andauernd durchgeführt, lassen die Vorteile rasch nach.

Lange Zeit galt das Krafttraining für Patienten mit COPD als verpönt. Es konnte in den letzten Jahren jedoch nachgewiesen werden, dass eine bestimmte Muskelmasse und damit auch eine bestimmte Muskelkraft einerseits Voraussetzung für ein sinnvolles Atemmuskeltraining ist.  Andererseits ist ein Minimum an Kraft Voraussetzung für die Bewältigung der Probleme des täglichen Lebens. Voraussetzung jeden Trainings ist eine strenge Indikation, genaue Dosisangabe und Kontrolle. Dann ist mit einer deutlichen Symptomverbesserung und Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu rechnen. Häufig erlangen Patienten erst durch das Krafttraining wieder Fähigkeiten, die sie schon endgültig verloren geglaubt haben. Kräftige Patienten leben länger und besser als schwache. 

Durch progressive ergometrische Belastung und Messung der Atemnot konnte nachgewiesen werden, dass schwache Gesunde bei einer bestimmten Belastungshöhe mehr Atemnot verspüren als starke mit einer respiratorischen Erkrankung. Starke Patienten leben länger. An ein Atemmuskeltraining muss gedacht werden, wenn trotz intensiver medikamentöser und rehabilitativer Maßnahmen noch immer unangenehme Atemnot bei täglichen Belastungen verspürt wird. Nach standardisierten Atemmuskelkraftvermessungen wird ein Trainingsplan erstellt, der sowohl Kraft- als auch Ausdauerübungen umfasst. Dadurch wird vor allem in Kombination mit dem allgemeinen Ausdauertraining eine deutliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erreicht. Atemmuskeltrainingsgeräte sind entwickelt, die Methodik ist erarbeitet.

Prof. Dr. Hartmut Zwick, Ärzte Woche 18/2002

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben