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Innere Medizin 30. Juni 2005

Alles Wissenswerte über die COPD

Jeder 4. Raucher erlebt nach 10-20 pack-years seine COPD. Anders gesprochen, drei von vier Rauchern, d.h. die überwiegende Mehrzahl, entwickelt keine COPD. In der Spirometrie findet sich bei COPD eine obstruktive Ventilationsstörung: FEV1% FVC kleiner 70%. Ohne Atemwegsobstruktion ist eine Diagnose COPD nicht zu stellen. Andererseits gibt es eine Vielzahl von Lungenerkrankungen, die ebenfalls mit einer Atemwegsobstruktion einhergehen: Asthma bronchiale, Sarkoidose, endobronchialer Tumor, die Liste ließe sich beliebig fortsetzen. 

Der COPD Patient äußert nach Befragung Symptome wie Atemnot, Husten und Auswurf - allerdings werden diese meist mit dem "Zigarettenrauchen" in Zusammenhang gebracht. Diese Symptome werden nicht oder oft erst sehr spät beachtet. Sie sind deswegen für die COPD weder spezifisch noch sensitiv.

Die Diagnose COPD ist mit hoher Sicherheit zu stellen, wenn:

  1. FEV1%FCV < 70% und 
  2. eine Anamnese von > 10 pack-years vorliegt.

Eine obstruktive Ventilationsstörung ohne entsprechende exogene (meist Tabak-)Rauchbelastung ist hingegen nicht als COPD zu werten. Sollte der Patient Nichtraucher sein, müsste eine vergleichbare berufliche Belastung vorliegen, d.h. durch Staub, Gas oder Rauchbelastung über mehrere Jahre oder Jahrzehnte, zum Beispiel im Bergbau. Bei Unklarheit in der Zuordnung sollte vor Beginn einer jahrelangen Medikation auf jeden Fall der Lungenfacharzt beigezogen werden.

Obwohl COPD im Spätstadium den Patienten durch hochgradige Atemnot in seinem täglichen Leben massiv einschränkt, werden Symptome im Frühstadium nicht wahrgenommen. Populationsstudien aus den USA (NHANES III) und Europa (ERS 2002) belegen, dass bis zu 60% der COPD-Erkrankungen nicht diagnostiziert sind. Der schleichende Verlauf und die öffentliche Verleugnung der Erkrankung tragen zu dieser enorm hohen Dunkelziffer bei. 

Eine Frühdiagnostik wäre jedoch absolut angezeigt, da der Verlauf der fortgeschrittenen COPD dem einer malignen Erkrankung entspricht. Der erstmalig stationär aufgenommene COPD-Patient hat eine ähnlich schlechte Prognose wie der Patient mit Myokardinfarkt: 50 Prozent dieser Patienten sind nach wenigen Jahren verstorben. Daneben ist die COPD mit enormen Gesundheitskosten assoziiert. Die wiederholten Spitalsaufenthalte bei Exazerbationen machen sie mittlerweile zur teuersten Erkrankung im US-Gesundheitswesen.

GOLD, Frühdiagnostik

Internationale Gesellschaften (WHO, NHLBI, ATS und ERS) haben sich zur GOLD Inititative (Global Initiative for obstructive lung disease) zusammengeschlossen und fordern die Frühdiagnostik mittels Spirometrie. Die Spirometrie sollte nach GOLD jedem (!!), der in Kontakt mit dem Gesundheitswesen tritt, angeboten werden. Die Spirometrie sollte einen Stellenwert vergleichbar dem Ruhe-EKG, der Blutzucker- oder der Blutdruckmessung haben. Bei jedem Arztbesuch oder Spitalsaufenthalt sollte eine Spirometrie durchgeführt werden - und jeder Mensch sollte seine Lungenfunktionswerte (FEV1, FVC) kennen. Das "Know Your numbers" Programm des NLHEP (National Lung Health Education Programm) zielt in diese Richtung.

FEV1 und FVC sind genug

Die Scheu des Nicht-Pneumologen vor der Spirometrie kommt von der Unmenge an möglichen Werten, die solch ein Gerät auswirft oder auswerfen kann. Auf manchen Ausdrucken eines Spirometers finden sich bis zu 20 Parameter.  Dies erweckt den Eindruck einer extrem komplizierten Untersuchung. Fakt ist, dass die amerikanische Lungengesellschaft das Verhältnis von FEV1 und FVC als sensitivsten Parameter für die Diagnostik der Obstruktion definiert hat. Das heißt, alle anderen Parameter wie MEF50, PEF, RAW, SGAW etc. werden für die Basisdiagnostik nicht (!!!) empfohlen.

Damit ist auch die "small airways disease" als eigene lungenfunktionell definierte Spielart der COPD nicht mehr zu diagnostizieren. Natürlich gibt es Erkrankungen der kleinen Atemwege, wie zum Beispiel eine Bronchiolitis nach Lungentransplantation, allerdings nicht als frühe Form der COPD.
Sämtliche Früherkennungsprogramme zur COPD orientieren sich am Verhältnis von FEV1 zu FVC. FEV1 und FVC sind auch die Parameter mit der besten Wiederholbarkeit, das heißt der geringsten Streubreite durch messbedingte Schwankungen. Andere Parameter wie Atemflusswerte (MEF75, MEF50, MEF25) oder Atemwegswiderstände (Raw) zeigen hingegen eine deutlich größere Streubreite (> 10 %). Auf Grund der hohen Rate an falsch positiven und falsch negativen Befunden sollten diese nicht zur Diagnostik der COPD verwendet werden. Eine COPD-Diagnose, die sich nur auf Flusswerte oder Atemwegswiderstände stützt, ist unhaltbar.

FEV1-Verlust

COPD ist die Erkrankung des schleichenden FEV1-Verlustes. Während beim COPD-Patienten die Lunge ab dem 30. Lebensjahr 60-90 ml/Jahr verliert, verlieren alle anderen nur ein Drittel davon (20-30 ml/Jahr). Trotz dieses extrem langsamen Funktionsverlustes (nur 2-3 Prozent pro Jahr) ist es doch ausreichend, um nach Jahren und Jahrzehnten zur respiratorischen Insuffizienz zu führen.

Ein Stopp dieses Funktionsverlustes kann nur durch einen Rauchstopp erreicht werden (siehe Abb.). Keines der verfügbaren COPD-Pharmaka kann diesen Verlust verändern!! Dies gilt für das Frühstadium der COPD (FEV1 > 50% Soll). Im Spätstadium (FEV1 < 50% Soll) liegt möglicherweise eine systemische Entzündungsreaktion vor, die durch Steroide positiv beeinflusst werden kann (ISOLDE Studie). Diese Patienten zeigen unter einer Dauermedikation mit inhalativen Steroiden eine um 25 Prozent reduzierte Exazerbationshäufigkeit.

Non-invasive 

Beatmung und RCU Patienten während einer Exazerbation/Hospitalisierung der COPD und respiratorischer Insuffizienz profitieren enorm von non-invasiver Beatmung. Mit Maske statt Tubus können Todesfälle verhindert, Spitalsaufenthalte verkürzt und damit Gesundheitskosten gespart werden. Leider ist diese Form der respiratorischen Unterstützung nur selten verfügbar.COPD-Patienten sollten deshalb im Spital von einem pneumologisch versiertem Beatmungsteam betreut werden. Das ideale Setting dazu wäre die RCU (respiratory care unit). Entsprechend zum Beispiel einer Dialyse-Einheit sollten diese spezifischen Einheiten umgehend eingerichtet werden. Andernfalls ist zu erwarten, dass immens teure Intensivbetten, die für Patienten mit mutliplen Morbiditäten gedacht sind, in hohem Ausmaß mit COPD-Patienten belegt werden.

Pharmakotherapie - Caveats

Neben der Vermeidung der "Dont?" der Pharmakotherapie (zum Beispiel La ngzeitbehandlung mit systemischen Steroiden) richtet sich die Langzeittherapie danach, die Symptome des Patienten ausreichend zu beherrschen.  Broncholytika unterschiedlicher Provenienz sollten inhalativ(!) verabreicht werden. Systemische Broncholytika haben ebenfalls ein hohes Toxizitätspotential (kardiale Nebenwirkungen). Betamimetika und Anticholinergika kommen zur Anwendung. Langwirksame Präparate haben den hohen Benefit der höheren Patientencompliance. Meist erzielt auch die Kombination von Substanzen mehrerer Gruppen einen additiven Benefit auf die Atemwegsobstruktion.

Theophyllin ist das Digitalis der Pneumologie. Obwohl großangelegte Studien fehlen und die bronchodilatatorische Wirksamkeit unter jener der Broncholytika liegt, schwören manche Patienten und Kollegen auf dieses Präparate. Wo - pharmakologisch - letztendlich der Benefit dieser Substanzgruppe liegt, muss offen bleiben. Niemals sollte der Patient mit einem Theophyllinpräparat für die Notfallssituation Atemnot ausgerüstet werden. Die geringe pharmazeutische Breite führt bei wiederholter Einnahme zu Kumulation und Nebenwirkungen wie zum Beispiel epileptischen Anfällen.

Prof. Dr. Michael Studnicka, Ärzte Woche 18/2002

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