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© Natalia Lukiyanova / iStock / Thinkstock
 
Innere Medizin 21. August 2014

Cholesterinsenkung in Diskussion

Sehr niedrige LDL-Werte prognostisch günstig

Sehr niedrige LDL-Cholesterin-Werte bringen laut einer neuen Metaanalyse klinische Vorteile. Die Diskussion darüber, wie tief das Cholesterin zur Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen gesenkt werden sollte, hält an.

Über das Thema Cholesterinsenkung ist in jüngster Zeit wieder diskutiert worden, nachdem in den USA ein „Paradigmenwechsel“ von der Erreichung von Zielwerten hin zu fixen Dosierungen der lipidsenkenden Therapie stattgefunden hat. Die aktualisierten US-Guidelines erheben daher das Konzept der „festen Dosis“ zum Standard. Auch die neuen US-Leitlinien unterstellen freilich, dass es je nach kardiovaskulärem Risiko auf das erreichte Ausmaß der Cholesterinsenkung ankommt. Maßgeblich dafür ist aber nicht mehr ein definierter Zielwert, sondern die von der Statin-Dosis abhängige prozentuale Senkung des LDL-Cholesterins. Europäische Fachgesellschaften sehen dagegen gute Gründe, weiterhin am Konzept der Zielwert-basierten Lipidtherapie festzuhalten.

Eine internationale Metaanalyse untersuchte acht randomisierte kontrollierte Studien mit 38.153 Teilnehmern, wobei unter anderem untersucht wurde, in welcher Beziehung sehr niedrige LDL-Cholesterinwerte unter einer Statintherapie zur Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse stehen. Die durch Lipidsenkung mit Statinen erreichten LDL-Werte zeigten jedenfalls eine hohe interindividuelle Variabilität.

„Lower is better“

Die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse war umso niedriger, je niedriger der erreichte LDL-Cholesterinwert war. Am niedrigsten war die jährliche Rate kardiovaskulärer Ereignisse mit 4,4 Prozent in der kleinen Gruppe der Patienten (11 Prozent), deren LDL-Werte im Bereich unter 50 mg/dl lagen, LDL-Werte im höheren Bereich (50 - 74 mg/dl) waren mit einer Ereignisrate von 11,4 Prozent assoziiert, noch höhere Werte (75 - 99 mg/dl) bereits mit einer Rate von 16,5 Prozent. Relativ betrachtet hatten Patienten mit sehr niedrigen LDL-Werten unter 50 mg/dl ein signifikant um 19 Prozent geringeres Risiko als Patienten mit LDL-Werten zwischen 75 und 99 mg/dl.

Allerdings weisen die Autoren auf einige Limitierungen der Ergebnisse der Metaanalyse hin. Denn abgesehen von einer begrenzten Dosistitration in zwei Studien, seien die Statine in allen berücksichtigten Studien in fixen Dosierungen verabreicht worden. Die unterschiedliche Höhe der erreichten LDL-Werte sei also nicht das Ergebnis einer auf das Erreichen individueller Zielwerte programmierten Strategie.

Nur bei einer Minderheit seien sehr niedrige LDL-Werte unter der Statintherapie erreicht worden. Warum gerade diese Patienten so gut angesprochen haben, könne viele Gründe haben - darunter auch solche, die selbst Einfluss auf die Pro-gnose haben könnten. Ob das erreichte LDL-Cholesterin oder andere Gründe, die ein gutes Ansprechen auf die Therapie begünstigen, die Erklärung für das niedrige Risiko seien, bleibe unklar.

Im Moment wäre es im Übrigen völlig unrealistisch, LDL-Zielwerte von unter 50 mg/dl für breitere Patientenkreise zu empfehlen. Derart niedrige Werte sind, wie aus der Metaanalyse selbst hervorgeht, mit den verfügbaren Lipidsenkern nur bei einer kleinen Minderheit unter den Patienten zu erreichen.

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