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Innere Medizin 28. Juli 2014

... stimmen alle diese Diagnosen?

Fallbericht anlässlich des Wachauer Rheumatages 2014

 

Die Symptome eines 59-jährigen männlichen Patienten konnten anhand der ASAS- und ACR-Kriterien sowohl als HLA-B27 axiale Spondyloarthropathie wie auch als Rheumafaktor positive, ACP-positive rheumatoide Arthritis klassifiziert werden. Des Weiteren traten im Verlauf der Behandlung eine Infektion mit einem atypischen Mykobakterium und ein hoch malignes Non-Hodgkin-Lymphom auf.

Der Patient (männlich, damals 59 Jahre) stellte sich erstmals 1999 in unserer Abteilung vor. Eine HLA-B27 pos. ankylosierende Spondylitis (AS) war zu diesem Zeitpunkt bekannt. Der Patient leidet an einem klassischen entzündlichen Wirbelsäulenschmerz. Die klinische Untersuchung zeigt einen Fingerbodenabstand von 32 cm (Schober 10/10, Ott 30/32), d. h., eine krankheitsbedingte Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule liegt bereits vor. Im peripheren Gelenkstatus bestehen Schmerzen der Kniegelenke und der Sprunggelenke, allerdings ohne Schwellungen, er schildert keine Hautbeteiligung (Ps.v.), keine CED- Anamnese und auch keine Augenentzündungen. Zum Zeitpunkt des Erstkontaktes 1999 errechnet sich der BASDAI mit 3,7 ( .  Abb. 1 ).

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Abb.1: Ankylose der ISG

Im Aufnahmelabor ergeben die Untersuchungen unauffällige Entzündungsparameter – CRP neg., BSG 12. Zu diesem Zeitpunkt berichtet der Patient subjektiv ein gutes Ansprechen auf NSAR, die VAS des „patient assessment“ (VAS global) wird mit 30–40 mm angegeben. Der Patient nimmt regelmäßig an Krankengymnastik teil. Zudem berichtet er, dass Aufenthalte im Gasteiner Heilstollen eine deutliche Besserung bewirken. Die ASAS-Klassifikationskriterien der axialen Spondylarthropathie sind erfüllt ( .  Abb. 2 ).

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Abb. 2 ASAS-Klassifikationskriterien
 

Eineinhalb Jahre später (Ende 2000) stellt sich der Patient neuerlich vor. Diesmal mit deutlichen peripheren Gelenkschwellungen mit symmetrischem Befall, die VAS global 70–80 mm. Laboruntersuchen ergeben erhöhte Akutphaseparameter, zusätzlich ein erhöhter Rheumafaktor mit 158 U/ml und erhöhte Antikörper gegen citrullinierte Peptide (ACP) mit 340 U/ml (normal−10). Im Röntgen zeigen sich typische erosive Veränderungen im MTP V ( .  Abb. 3 ).

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Abb.3: Erosive Veränderungen im MTPV

Die neuen ACR-Klassifikationskriterien 2010 sind für die rheumatoide Arthritis erfüllt ( .  Abb. 4 ).

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Abb. 4 ACR-Klassifikationskriterien 2010
 

Daraufhin erfolgt die Einleitung einer Basistherapie mit Methotrexat bei diesem Patienten. Es ist bekannt, dass im Rahmen der Spondyloarthropathien positive ACP und positive Rheumfaktoren vorliegen können, allerdings in niedriger Titerhöhe. Die (gering) erosiven Veränderungen am MTP-V-Knochen könnten durchaus auch bei Patienten mit Spondyloarthopathie gefunden werden. Dennoch gingen wir in diesem Fall von einer Koinzidenz einer rheumatoiden Arthritis und einer Spondyloarthopathie aus. Der Patient erhielt 2002 eine Hüfttotalendoprothese. Trotz Ausdosierung von Methotrexat und aufgrund eines weiterhin regelmäßigen Corticoidbedarfs musste 2003 eine Intensivierung der Basistherapie vorgenommen werden. Wir wählten aufgrund der zu diesem Zeitpunkt klinisch entzündlichen Aktivität der Wirbelsäule Infliximab (Remicade®). Der BASDAI-Wert bzw. die DAS28- Werte waren vor Einleitung der Remicade®-Therapie deutlich erhöht (BASDAI: 6,8; 5,3; DAS28: 5,1; 4,9). Danach war eine deutliche Reduktion der Aktivität (BASDAI: 2,9; 2,4; DAS28: 3,1; 2,8) zu erkennen. Der Patient war subjektiv sehr zufrieden. Ab dem Jahre 2005 musste trotz gutem Ansprechen auf die Infliximabtherapie die Behandlung wegen rezidivierender Infektionen immer wieder pausiert werden. Eine aus diesem Grund durchgeführte Thorax-CT zeigte ein persistierendes pulmonales Infiltrat im apikalen Oberlappen links und einen Pleuraerguss mit Rundherden. Des Weiteren ergab sich ein positiver Mentel-Mantoux-Test. Vor Einleitung von Infliximab war der Mentel-Mantoux-Test negativ gewesen (ein Quantiferontest stand damals noch nicht zur Verfügung). Die durchgeführte Bronchoskopie ergab keinen Hinweis auf Tuberkulose (Ziel-Neelsen) und auch die Kultur war negativ. Zudem fand sich in der histologischen Aufarbeitung kein malignes Gewebe, es wurde ein Rheumaknoten verifiziert.

Im September 2005 erfolgte eine Umstellung auf Etanercept (Enbrel®) mit allerdings klinisch schlechterem Ansprechen als unter Infliximab (Remicade®). Eine zusätzliche DMARD-Kombination mit Enbrel®/Arava® sowie die Kombination mit Enbrel®/Salazopyrin® mussten wegen Exanthemen 2007 abgesetzt werden. Ab 2008 wurde die Behandlung mit einer Etanercept-Monotherapie weitergeführt. Ab 2009 wurde das Applikationsintervall wegen immer wieder rezidivierende Infekte zunehmend instabiler bzw. wäre auch eine H-TEP geplant gewesen. Die Übernahme des Patienten in die Abteilung erfolgte 2010 aufgrund eines prolongierten Infekts. Im Status zeigen sich auffällige Lymphknotenschwellungen und eine ausgeprägte B-Symptomatik wird angegeben. Die Histologie aus den Halslymphknoten zeigt ein hoch malignes Non-Hodgkin- B-Zell-Lymphom. Kurz vor Weihnachten 2010 wird der erste Zyklus mit R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristine und Prednisolon) eingeleitet – der Patient erhält insgesamt 7 Zyklen. Zwischenzeitlich kam es zu einer perforierten Appendizitis, sodass hier eine kurze Verzögerung des Chemotherapiezyklus gegeben war. Im Oktober 2011 zeigte sich im CT- Staging eine deutliche Befundregredienz des Lymphoms, aber klinisch eine Progression der rheumatoiden Arthritis mit einem DAS28-Wert von 5,7. Nach weiterer Evaluation und intraartikulären Lokaltherapien wurde eine Therapie mit Rituximab eingeleitet bzw. wieder eingeleitet, da im Rahmen der Chemotherapie Rituximab bereits im November 2011 gegeben wurde. Es zeigte sich ein hervorragendes Ansprechen auf die Monotherapie mit MabThera®, der Patient erwies sich auch subjektiv als sehr zufrieden. Ein neuerlicher Rituximabzyklus wurde im November 2013 notwendig.
Sicherlich ist bei rheumatoider Arthritis ein 6-monatiger Intervall mit Rituximab in den Diskussionen bevorzugt und auch immer wieder angeführt, jedoch wurde hier ein On-demand-Schema unter dem Aspekt „nil nocere“ gewählt. Auch bei der letzten Vorstellung im März 2014 fand sich im CT-Staging bzgl. des Lymphoms kein Rezidiv, der letzte DAS28-Wert betrug 3,3; der letzte BAS - DAI: 3,1. Abb. 4 8 ACR-Klassifikationskriterien 2010 Zusammenfassend können die Symptome des Patienten – anhand der Kriterien – sowohl als HLA-B27 axiale Spondyloarthropathie wie auch als Rheumafaktor positive, ACP-positive rheumatoide Arthritis klassifiziert werden. Des Weiteren traten im Verlauf eine Infektion mit einem atypischen Mykobakterium und ein hoch malignes Non-Hodgkin-Lymphom auf.

Diskussion

In der Literatur sind nur sehr wenige Berichte von klar definierter Koinzidenz von einer durch die Kriterien gesicherten HLA-B27 Spondyloarthropathie und rheumatoider Arthritis bekannt. Das Auftreten eines Lymphoms kann im Rahmen des komplexen immunologischen Geschehens interpretiert werden; eine Induktion durch die Therapie (wie teilweise vom Patienten selbst vermutet) erscheint nach dem derzeitigen Kenntnisstand unwahrscheinlich. Erhärtet wird diese Annahme einerseits durch den Umstand, dass das Risiko des Auftretens von Lymphomen bei der rheumatoiden Arthritis mit dem Schweregrad der Erkrankung zunimmt und anderer -seits durch den Umstand, dass MTX-induzierte Lymphome zumeist EBV-assoziiert sind und benigne verlaufen. Somit abschließend der Hinweis, Klassifikationskriterien sind eben keine Diagnosekriterien und letztlich muss die endgültige rheumatologische Diagnose, wenn es sie denn gibt, ungeklärt bleiben. 

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. R. Lunzer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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