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Innere Medizin 11. Juni 2014

Das Befinden des Patienten ist mehr als eine Zahl

Ein Score kann die Untersuchung nicht ersetzen.

In der Rheumatologie werden Scores eingesetzt, um die Effektivität und Verträglichkeit der Behandlung zu dokumentieren. Ob und inwieweit sich die jeweils verwendeten Scores tatsächlich zur Verlaufskontrolle eignen, erklärt Doz. Dr. Burkhard Leeb, Leiter der 2. Medizinischen Abteilung, Landesklinikum Korneuburg Stockerau.

Rheuma Plus: Bei welchen rheumatischen Erkrankungen kommen Scores zum Einsatz?

Leeb: Scores werden bei praktisch allen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes herangezogen. Spezifische Scores kommen bei der RA, der SpA, bei Arthrosen, Fibromyalgie und der Polymyalgia rheumatica zum Einsatz. Bei der Psoriasis-Arthritis wird die Verwendung von Scores gerade diskutiert.

Generische Scores zum Erfassen der Lebensqualität werden bei vielen Erkrankungen zur Evaluation herangezogen. Insgesamt gibt es eine Inflation an Scores.

Rheuma Plus: Ist diese Entwicklung auf die Rheumatologie beschränkt?

Leeb: Diese Inflation zieht sich durch die gesamte Medizin – ich denke etwa an die komplexe Risikostratifizierung beim Vorhofflimmern. Das beruht vermutlich auf der Neigung des Menschen sehr vieles vereinfacht in einer Zahl ausdrücken zu wollen. Außerdem gibt es ein Bedürfnis der regulatorischen Behörden nach Dokumentation.

Das ist durchaus auch positiv: Eine uniforme Dokumentation ermöglicht den Vergleich. Allerdings muss man auch überlegen, was man mit diesen Daten und Vergleichswerten tut. Man muss sich in Erinnerung rufen, dass die Scores ursprünglich alle aus klinischen Studien stammen. Der Ausgangspunkt ist einfach: Die meisten rheumatologischen Erkrankungen sind grundsätzlich nicht heilbare Erkrankungen. Wer eine nicht heilbare Erkrankung behandelt, muss sich Messmethoden einfallen lassen, um zu beweisen, dass die Therapie hilfreich ist.

Anders gesagt: Bringt ein Antibiotikum die Symptome einer Angina nach drei Tagen nicht zum Verschwinden, ist es im Vergleich zu Penicillin nutzlos. Eine rheumatische Erkrankung bringen wir nicht zum Verschwinden. Deshalb wurden komplizierte Instrumente entwickelt, um zu sagen: „Jetzt wird es besser." Deshalb werden Scores in der Rheumatologie verwendet.

Die Polymyalgia rheumatica etwa ist eine extrem gut behandelbare Erkrankung. Da sehen wir ein 70- bis 90-prozentiges Ansprechen der Therapie bei über der Hälfte der Patienten. Bei der RA dagegen haben wir ein 70-prozentiges Ansprechen nur bei 15 bis 20 Prozent der Patienten.

Rheuma Plus: Welche Scores sind alltagstauglich?

Leeb: Alle Scores sind alltagstauglich – solange man bei einem Patienten immer denselben Score verwendet und weiß: Ein Score kann die Untersuchung des Patienten nicht ersetzen. Scores bringen zwar auf Gruppen-Niveau durchaus vergleichbare Resultate, können aber individuell extrem unterschiedlich ausfallen - vor allem deshalb, weil jedes Individuum auf einem Instrument einen Bereich hat, in dem es sich bewegt.

Rheuma Plus: Was können Scores wie DAS28, SDAI, RADAI etc. über die  RA sagen und was nicht?

Leeb: Sie können a priori Krankheit anzeigen. Diese Composite- und auch die Patientenzentrierten Scores wurden entwickelt, um den kranken Menschen zu charakterisieren. Sie waren aber nie dafür gedacht, Symptomfreiheit bei RA zu messen. Dementsprechend wird die Verlässlichkeit dieser Scores schlechter, je besser es dem Patienten geht.

Zum Beispiel ist es beim DAS so, dass der Einfluss der Blutsenkung umso größer wird, je besser es dem Patienten geht. Das bedeutet: Wenn es dem Patienten gut geht, suggeriert der Zahlenwert des Scores, dass es dem Betroffenen um ein Vielfaches besser geht. Aber die interne Konsistenz, gemessen etwa mit Cronbachs α, ist niederschmetternd. Deshalb sollte man in der Praxis immer auf den Patienten hören.

Außerdem brauchen wir ein Instrument, das den gesunden, in Remission befindlichen, Patienten mit rheumatoider Arthritis charakterisiert. Ich glaube, dass die momentan zur Verfügung stehenden Instrumente die therapeutischen Möglichkeiten zum Teil unterschätzen. Nehmen wir als Beispiel die ACR-Kriterien. Sie wurden im Rahmen der Studien mit oralen Goldpräparaten entwickelt. Orale Goldpräparate sind, wie wir heute wissen, eigentlich nicht wirksam. Das bedeutet, die ACR-Kriterien wurden entwickelt, um Placebo-Effekte nachzuweisen. Dementsprechend sehen wir bei RA Placebo-Ansprechraten bis zu 40 Prozent im ACR-20-Bereich! Die Netto-Effekte der Therapie mit 30, 35 Prozent fallen demgegenüber relativ gering aus.

Rheuma Plus: Welche Vor-/Nachteile bietet der DAS28 gegenüber den ACR-Kriterien?

Leeb: Beim DAS28 wird keine Voruntersuchung benötigt. Anhand eines DAS28-Wertes lässt sich die Krankheitsaktivität aktuell bestimmen. Das ist sicher praxistauglicher als die ACR-Kriterien, die sich immer auf eine Referenz – den Anfang der Studie – beziehen.

Gemäß dem DAS28 lässt sich „Remission" sehr einfach erreichen. Das entspricht im Wesentlichen einer 70-prozentigen Verbesserung bei den ACR-Kriterien. Auf Gruppen-Niveau können also durchaus Vergleiche angestellt werden. Das sind aber Mittelwert-Vergleiche. Die sind für die Behandlung eines Patienten nicht hilfreich, denn: Wer will „durchschnittlich" behandelt werden?

Ein Gruppenvergleich bedeutet nichts anderes, als dass eine Gruppe von Patienten vor der Tür steht, die sagen es sei ihnen völlig egal wie es den Einzelnen gehe, solange sich der mittlere DAS28 der Gruppe verbessert. Darum geht es bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis natürlich nicht.

Rheuma Plus: Wie korreliert der Grad der Entzündung mit der Schwere der Erkrankung?

Leeb: Die entzündliche Aktivität lässt sich zum Teil messen und die Messwerte können in die Beurteilung der Schwere der Erkrankung einfließen. Aber der „Burden of Disease", die Last der Erkrankung, ist mehr als die Blutsenkung. Die Blutsenkung spürt der Patient ja nicht.

Die Schwere der Erkrankung beinhaltet Schmerzen, funktionelle Einschränkungen, entstehende Kosten, soziale Probleme – die Lebensqualität im weitesten Sinn. Das lässt sich von Ärzten schwer beurteilen, weil die Coping-Mechanismen der Betroffenen sehr unterschiedlich sind.

Es wäre falsch zu sagen, dass ein Patient ohne Blutsenkung und Schwellungen nicht schwer erkrankt sein kann. Möglicherweise leidet dieser Patient sehr unter seiner Erkrankung. Dem einen mag „nur das rechte Handgelenk" weh tun – für einen Chellospieler wäre aber genau das ein Desaster.

Rheuma Plus: Welches Vorgehen empfehlen Sie Ihren Kollegen?

Leeb: Ich halte es für notwendig, Krankheitsaktivität zu dokumentieren. Aber ein Zahlenwert kann nicht zum Dogma der Therapieentscheidung werden. Der Zahlenwert dient zur Orientierung. Das Ziel ist, mit dem Patienten gemeinsam das für ihn beste Ergebnis zu erreichen.

In der Praxis bedeutet das: Zur Orientierung in regelmäßigen Abständen jeweils mit demselben Instrument den Krankheitsverlauf dokumentieren. Nicht-Rheumatologen empfehle ich zu diesem Zweck Patienten-zentrierte Fragebögen wie RADAI-5 oder HAQ.

Als Ergebnis sollten diese Scores eine Art Ampel-Schema liefern: ein hoher Wert/Rot: Schicke den Patienten zum Rheumatologen; ein mittlerer Wert bzw. eine Veränderung nach oben/Gelb: Differentialdiagnose erarbeiten, evtl. zum Rheumatologen; Grün: alles ist in Ordnung, weitermachen wie bisher. Denn nur stabil niedrige Werte – für Patienten, die nicht dissimulieren – zeigen einen unkomplizierten Verlauf an.

Sobald der Wert des Scores ansteigt, muss anhand der Einzelparameter überlegt werden, warum das so ist. Ein Anstieg kann etwa durch eine sekundäre Fibromyalgie bedingt sein, bei der die Therapie mit einem Biologikum nicht indiziert ist. Möglich ist auch eine hohe Senkung aufgrund einer Infektion. Das Immunsystem dieses Patienten noch stärker zu supprimieren, wäre keine gute Idee. Auch Anämie lässt die Blutsenkung steigen. Daher muss auch der Rheumatologe genau überlegen, warum der Wert eines DAS28 ansteigt. Rheumatologen verwenden Composite-Scores wie DAS, CDAI, SDAI. Der CDAI hat den weiteren Vorteil, dass er keine Akutphase inkludiert und man  vom Labor unabhängig ist.

Rheuma Plus: Was wird, in der Praxis, häufig übersehen?

Leeb: Scores werden oft zu dogmatisch eingesetzt. Ein Beispiel: Eine Patientin hat ein geschwollenes Gelenk und ein Gelenk, das auf Druckschmerz empfindlich reagiert, eine Blutsenkung von 100 und gibt ein Allgemeinbefinden von 90 an. Sie hat einen hohen DAS-Score. Der Hintergrund ist aber eine Endokarditis. Bekäme die Patientin Anti-TNF, wäre sie wahrscheinlich tot.

Ein weiteres Problem der DAS-, CDAI-, SDAI- Scores ist, dass sie die Füße nicht berücksichtigen. Individuelle Patienten können also zahlenmäßig ein gutes Ergebnis liefern, weil die Füße nicht gezählt werden, können aber aufgrund der Schwellung der Füße nicht einmal die Ordination verlassen. Das betrifft etwa ein Drittel der Patienten.

Auch über die Gewichtung der Gelenke kann man diskutieren: Für die Scores werden die Gelenke gleich gewichtet, aber für die meisten Patienten ist die Bedeutung des Kniegelenkes eine andere als die des Mittelgelenkes des kleinen Fingers.

Rheuma Plus: Welche Scores empfehlen Sie bei SpA und Arthrose?

Leeb: Für die SpA hat sich der BASDAI, der auch vom Nicht-Rheumatologen verwendet werden kann, durchgesetzt. Bei der Arthrose ist es schwieriger: Der WOMAC ist zu lang und eine Kürzung ist aus urheberrechtlichen Gründen mit Problemen verbunden.

Für die Hand ist der fünf-Fragen-Score SF-SACRAH in der Praxis gut geeignet. Ganz generell kann man als Maß für die Krankheitsaktivität den HAQ, den Health Assessment Questionnaire, verwenden.

Das Gespräch führte Mag. Tanja Fabsits

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