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Innere Medizin 30. Juni 2005

Checkliste bei Schulterschmerzen

Ein stufenweises diagnostisches Vorgehen ist in der täglichen Praxis bei bestimmten Konsultationen unabdingbar. Der untypische Schulterschmerz kann in vielen Fällen mittels einem Algorithmus abgeklärt werden. Wichtig ist eine differentialdiagnostische Abgrenzung akuter, rheumatischer Geslenkbeschwerden von anderen Arthralgien.

In den meisten Fällen ist eine genaue Differenzierung von Schulterschmerzen mit einer gezielten Befragung und der körperlichen Untersuchung kaum oder nicht exakt möglich. Im Laufe der Behandlungszeit kann es auch zu einem Wechseln der schmerzenden Regionen wie auch von Untersuchungsbefunden kommen.
Für die gezielte Befragung hat sich ein Algorithmus mit einfach zu erhebenden Aspekten bewährt.

Hinweise für Anamnese

Die schmerzspezifischen Fragen sollen die Information über die Lokalisation, den Charakter, Bewegungsabhängigkeit, Tagesrhythmik ergeben. Die Ätiologie, Freizeitverhalten, Beruf und ob die Schmerzen wiederholt auftreten, sind wichtige anamnestische Fragen. Auch das Alter des Patienten gibt differentialdiagnostische Hinweise.
Alle lokalen Schulterproblemen haben gemeinsam, dass sie durch bestimmte Bewegungen des Armes provoziert werden. Nicht bewegungsabhängige Schulterschmerzen haben ihre Ursache nicht in der Schulter. Bei Erkrankungen des Akromioklavikulargelenkes können die Patienten den Schmerzpunkt präzise über dem Gelenk bestimmen.
Eine über den Ellbogen hinausgehende Schmerzausstrahlung bis in die Finger läßt an eine HWS-Problematik denken. Mittels Schmerzprovokation durch definierte Bewegungen, lassen sich häufig Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Erkrankung ziehen. Patienten mit Schultererkrankungen klagen in der Regel über nicht exakt lokalisierbare anteriore Schmerzen im Bereich des Muskulus deltoideus, die bis in den Ellbogen ausstrahlen können. Diese Klagen weisen auf eine subakromiale Problematik hin. Bei chronischen Beschwerden kommt am ehesten ein Impingement-Syndrom beziehungsweise eine Rotatorenmanschettenruptur in Betracht.

Impingement-Syndrom

Beim Impingement-Syndrom kommt es zu einer Funktionsbeeinträchtigung des Schultergelenkes durch chronische Überlastung, vorzugsweise bei Tennis-, Golfspielern, Schwimmern und Werfern. Die Ursachen sind Schädigungen der Rotatorenmanschette sowie der Gelenkskapsel durch chronische Belastung oder anatomische Engstellen. Durch diese kann es zu einer zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne zwischen Tuberculum majus und Schulterdach kommen.
Beim Impingement-Syndrom kommt zusätzlich zu einer kurzen Ruhigstellung (Gefahr der "frozen sholder") in der akuten Schmerzphase eine eventuelle Physiotherapie in Frage. Von pharmakotherapeutischer Seite werden nichtsteroidale Antiphlogistika sowie eine lokale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, gegebenenfalls eine Kombination mit Glukokortikoiden, empfohlen.
Bei einer Rotatorenmanschettenruptur können die Muskuli supra-, infraspinatus sowie der Muskulus subscapularis komplett oder inkomplett zerrissen sein. Bei jungen Patienten kommt eine Ruptur durch erhebliche Krafteinwirkung, wie durch einen Fahrradsturz auf den ausgestreckten Arm oder direkt auf die Schulter, zustande. Bei älteren Patienten kommt es aufgrund der degenerativen Sehnenveränderung zu Teilrissen. Die Mehrzahl der Sehnen reißt aus dem Tuberculum mjus aus. Die Patienten haben nach dem Trauma heftige Schmerzen besonders bei der Abduktion.

Schultergelenksluxation und Schleimbeutelentzündung

Eine Dislokation des Humeruskopfes vom Schultergelenk spricht für eine Schulterverrenkung. Aufgrund einer Pfannendysplasie oder eines Traumas kann es zu einer Schultergelenksluxation kommen. Je nach Position und Zusatzverletzungen (Tuberkulumabriss, Luxationsfraktur des Humerus) soll so schnell es geht eine Reposition durchgeführt werden.
Ein Heben des Armes nach außen und ein Anheben nach schräg vorne sowie Innenrotation ist besonders bei subakromialen Problemen schmerzhaft. Hierzu gehören die Bursitis subacromialis, das Impingement-Syndrom beziehungsweise die Rotatorenmanschettenruptur. Im Alltag sind Bewegungen über die Schulterhöhe hinaus oder ein Nach-hinten-Führen des Armes (Schürzengriff) und das Füllen eines Glases mit einer Flasche schmerzhaft. Auch die nächtlichen Beschwerden durch ein Rollen auf die betroffene Seite ist dafür typisch.
Eine Bursitis unter dem Muskulus deltoideus kann durch rezidivierende stumpfe Traumata, sekundäre Infektion bei penetrierenden Verletzungen, mechanische Überlastung, degenerative Prozesse und selten durch Infektionskrankheiten (Tuberkulose, Gonorrhoe, Polyarthritis) zustandekommen. Die Symptome sind eine druckdolente Schwellung mit palpabler Fluktuation und einer eventuellen Hautrötung. Bei einer akuten Bursitis genügt zur Therapie die Ruhigstellung des Armes. Medikamentös sollen Antiphlogistika gegeben werden, eventuell kann das Hygroms punktiert werden. Bei einer chronischen Bursitis muss eine Exstirpation des Schleimbeutels überlegt werden.

Omarthrose

Die Omarthrose ähnelt den beschriebenen degenerativen Subakromialsyndromen, jedoch werden häufiger schon geringgradigere Bewegungen richtungsunabhängig schmerzhaft wahrgenommen. Bei der Omarthrose kommt es auch nicht selten zu Dauerschmerzen. Im Gegensatz dazu klagen Patienten mit einer Instabilität über plötzliche Beschwerden, die genauso schnell wieder verschwinden können. Eine Hilfestellung in der Diagnostik kann das arthrotische Reiben im Schultergelenk geben.
Als Therapie bei Knorpeldegeneration und Knorpeldestruktion gibt man nichtsteroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen oder Diklofenac, für eine intraartikuläre Injektion werden Glukokortikoide mit antiarthotischen Substanzen oder Lokalanästhetika gemischt; auch Hyaluronsäure wird intraartikulär verwendet.

Lebensalter und Schulter

Patienten unter 25 Jahren mit lokalen Schulterschmerzen leiden meistens an einer glenohumoralen Instabilität oder einer Instabilität des Akromioklavikulargelenks.
Impingement-Syndrome treten bevorzugt ab dem 25. Lebensjahr bei sportlich aktiven Personen oder ab dem 40. Lenensjahr als degenerative Erkrankung auf. Bei über 60-jährigen Patienten muss in etwa der Hälfte der Fälle mit einer (partiellen) Rotatorenmanschettenruptur gerechnet werden.
Die Mehrzahl der Patienten mit Schulterbeschwerden leidet unter einer Periarthrose, also einem degenerativen Schultersyndrom (zum Beispiel Impingement-Syndrom oder Rotatorenmanschettenruptur).

Weiterführende Untersuchungen

Die meisten Praxisfälle lassen sich unter den üblichen "antirheumatischen", kältetherapeutischen, krankengymnastischen, lokalinfiltrierenden und sonstigen Maßnahmen zumindest langsam bessern.
Gefährliche Verläufe wie bakterielles Gelenkempyem oder ein Spontanhämarthros bei Antikoagulanzieneinnahme sind Raritäten, dürfen aber nicht vergessen werden.
Der Patient soll auch von psychischer Seite begutachtet werden.
Bei Frauen nach der Schulterinspektion eventuell auch die Mammae palpieren.
Als diagnostische Hilfsmittel sind das Labor und bildgebende Verfahren wie Sonographie und Röntgen unerläßlich. Bei Schmerzen in der linken Schulter sollte zur Sicherheit auch ein EKG abgenommen werden. Vor jeder Überweisung zum Spezialisten sollte programmiert untersucht werden.

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