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Innere Medizin 30. Juni 2005

Minimal-invasive Verfahren an der Bandscheibe

Minimal-invasive Methoden erfreuen sich zunehmender Beliebtheit, auch bei Bandscheibenerkrankungen. Welche therapeutischen Vorteile bringen diese Verfahren wirklich?

Minimal-invasive Bandscheibenoperationen werden seit Jahrzehnten durchgeführt, allerdings nicht immer mit überzeugendem Erfolg. So zum Beispiel die Chemonukleolyse, deren Wirkung auf der enzymatischen Auflösung des Nucleus pulposus beruht. Aufgrund möglicher schwerer anaphylaktischer Zwischenfälle kommt sie nur mit Zurückhaltung zum Einsatz. Die Lasernukleotomie hat sich wegen der Gefahr thermischer Schädigungen und die perkutane Nukleotomie wegen der unbefriedigenden Wirksamkeit und der hohen Zahl erforderlicher Nachoperationen nicht durchgesetzt. Inzwischen gibt es neuere minimal-invasive Verfahren, von denen man sich größeren Nutzen erhofft. Allerdings gibt es zu diesen Techniken bisher nur wenige wissenschaftlich gesicherte Daten, erst recht keine Langzeitstudien.
Eines gilt für alle intradiskalen Verfahren: Sie sind nur durchführbar, wenn die Bandscheibe vollständig intakt und kein Gewebe ausgetreten ist. Deshalb bleiben offene Operationen weiterhin eine wichtige Therapieoption, zumal der Zugang heutzutage nicht mehr sehr groß sein muss und bei bestimmten Indikationen endoskopisch operiert werden kann.

Hitze tötet den Schmerz

Bei der intradiskalen Elektrothermotherapie (IDET) wird ein flexibler Katheter in den Faserring der Bandscheibe eingeführt und anschließend für 13 bis 17 Minuten auf 90 Grad Celsius erwärmt. Die propagierte Wirkungsweise beruht auf der thermischen Zerstörung der Schmerz auslösenden Nervenfasern, die aufgrund von Fissuren in die Bandscheibe eingewachsen sind. Gleichzeitig schrumpft Kollagen, wodurch sich die Bandscheibe zusammenzieht und verfestigt.
Bis zu 80 Prozent der Patienten werden hierdurch beschwerdefrei, wobei die Schmerzlinderung meist erst nach ein bis drei Monaten eintritt. Das Verfahren scheint also prinzipiell wirksam, obwohl man inzwischen davon ausgeht, dass Temperaturen von 90 Grad Celsius in der Bandscheibe nicht erreicht werden und die Denaturierung von Nerven und Kollagen nur in einem Bereich von ein bis zwei Millimeter um den Katheter möglich ist. Für die Kollagenschrumpfung würde dies nicht ausreichen, für die Zerstörung der Nerven vermutlich schon. Indiziert ist die intradiskale Elektrothermotherapie bei diskogenen Rückenschmerzen, die über mindestens sechs Monate therapierefraktär waren, nicht aber wenn ein Radikulärsyndrom, Lasègue-Phänomen oder segmentale Instabilität vorliegt. Seit über einem Jahr kommt auch die Disc-Nukleoplastie zum Einsatz. Bei diesem Radiofrequenz-Verfahren führt die mittels Katheter applizierte Energie zur Gewebeabtragung in der Bandscheibe. Dadurch wird dort der Druck reduziert. Im Gegensatz zur Lasernukleotomie kommt es hierbei zu weniger kritischen Temperaturen von maximal 40 bis 70 Grad Celsius.

Zur Anwendung kommt die Disc-Nukleoplastie bei Bandscheibenprotrusion, sofern die Bandscheibe nicht mehr als 25 Prozent Höhenverlust aufweist und die Vorwölbung nicht mehr als ein Drittel des Spinalkanals einnimmt sowie nach erfolgloser konservativer Therapie über mindestens sechs Wochen. In einigen Fällen ist die endoskopisch geführte Nukleotomie eine effektive Alternative. Mit dieser Variante des mikrochirurgischen Zugangs mit etwas geringerer Gewebetraumatisierung lassen sich bei über 80 Prozent der Fälle gute Ergebnisse erzielen, wenn es sich um foramennahe Vorfälle handelt. Bei intraspinalen Vorfällen zeigt sich allerdings kein Vorteil zur offenen mikrochirurgischen Bandscheibenoperation, zumal der Zugang dabei heute nicht viel größer ist. Nicht geeignet ist das Verfahren für dislozierte Sequester, ebenso wenig bei knöcherner Pathologie.

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