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Innere Medizin 18. Oktober 2005

Diskusprolaps: Wann muss der Patient auf den Tisch?

Weltweit werden jedes Jahr rund eine Million Bandscheibenoperationen durchgeführt. Nicht alle Eingriffe wären notwendig, in vielen Fällen reicht auch eine konservative Therapie. In erster Linie kommt es auf die individuellen anatomischen und klinischen Gegebenheiten an.Wann kann man abwarten, wann sind invasive Maßnahmen in Erwägung zu ziehen, was bringen innovative Operationstechniken?

Ein Bandscheibenprolaps ist nur eine von vielen möglichen Ursachen für Rückenschmerzen. Bei 70 Prozent der Fälle handelt es sich um eine unspezifische Lumbago und nur bei vier Prozent um einen Bandscheibenvorfall. Die Therapie kann durchaus in der Hausarztpraxis erfolgen, sofern keine gefährlichen Verläufe zu erwarten sind. Wesentliche differenzialdiagnostische Aufgabe ist deshalb, diese rechtzeitig zu erkennen. Bei folgenden Warnzeichen müssen weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet beziehungsweise ein Facharzt zugezogen werden:

  • Starkes Trauma: Wirbelfraktur?
  • Leichtes Trauma älterer Patienten: Osteoporose?
  • Sehr junge Patienten unter 20 oder Patienten älter als 50 Jahre
  • Unerklärter Gewichtsverlust: maligne Erkrankungen?
  • Plötzliches Fieber
  • Morgensteifigkeit, Mitbefall von Gelenken: Hinweis auf rheumatische Erkrankung?
  • Ruheschmerz, starker Nachtschmerz: Malignom?
  • Malignom in der Anamnese
  • Risiko für Infektion (bei Drogenkonsum, Immunsuppression, Diabetes)
  • Blasen-Darm-Funktionsstörungen: Notfallsituation, muss sofort weiter abgeklärt werden
  • Persistierende radikuläre Symptomatik.

Konsequent den Schmerz angehen

Ist der Bandscheibenprolaps diagnostisch gesichert, lautet das therapeutische Ziel zunächst Schmerzlinderung. Hierfür stehen in der akuten Phase konservative Maßnahmen im Vordergrund, das heißt eine medikamentöse Therapie mit hoch dosierten Antiphlogistika und Myotonolytika, die konsequent über mindestens 14 Tage eingenommen werden. Nach zwei bis drei Wochen können diese Medikamente versuchsweise abgesetzt werden.

Immer wieder kommt es vor, dass die Patienten die Tabletten nur unregelmäßig einnehmen – je nachdem ob sie gerade Schmerzen verspüren oder nicht. Dies ist aber ein großer Fehler, denn die Medikamente müssen konsequent eingenommen werden, um eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden: Polypragmasie ist bei Ischialgiebeschwerden und Rückenschmerzen nicht ein Hinweis auf Unsicherheit, sondern eine Notwendigkeit. Bei Bedarf können sogar Opioide eingesetzt werden, weil ein akuter starker Schmerz eine akute und starke Behandlung erfordert.

Physiotherapeutische Maßnahmen folgen, sobald sich der Schmerz gebessert hat. Einig ist man sich darüber, dass in der Regel Schonung nicht indiziert ist. Der Patient sollte aktiv bleiben, soweit der Schmerz es zulässt. Chronifizierung verhindern Bessern sich Rücken- und Beinschmerzen nach sechs Wochen konservativer Therapie nicht, ist der Zeitpunkt gekommen, über eine invasive Schmerztherapie nachzudenken, zum Beispiel epidurale Injektionsverfahren, periradikuläre Therapie (PRT), Injektionen an die Facettgelenke und Diskographie. Wenn auch diese Verfahren nicht innerhalb von ein bis zwei Wochen zu einer Schmerzlinderung führen, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden.

Bestehen die Schmerzen über einen länger als sechs bis acht Wochen dauernden Zeitraum, können morphologische Veränderungen an der Nervenwurzel eintreten, die nicht mehr rückbildungsfähig sind. Somit kommt es zur Chronifizierung der Schmerzen, selbst eine Operation kann den Zustand dann meist nicht mehr bessern. Deshalb ist es entscheidend, therapeutisch einzugreifen, bevor dieser Prozess einsetzt.

Wann ist der Neurochirurg gefragt?

Zum Erfolg von Bandscheibenoperationen lieferten klinische Studien bisher keine eindeutigen Ergebnisse. So konnte bislang keine Studie zeigen, dass eine Operation die neurologische Funktion besser beeinflusst als der natürliche Verlauf. Ebenso wenig ist bewiesen, welchen Einfluss konservative Maßnahmen auf den Verlauf haben. So bleibt die OP-Indikation eine viel diskutierte Frage. Klar ist lediglich, dass keine Operation erforderlich ist, wenn der Patient keine Beschwerden hat, selbst wenn im Röntgenbild ein Bandscheibenvorfall sichtbar ist. Auch das Ausmaß des Bandscheibenvorfalls sagt nichts über die Notwendigkeit einer Operation aus. In erster Linie kommt es auf die individuellen anatomischen und klinischen Gegebenheiten an.

Zwingende OP-Indikationen

Bei folgenden Konstellationen ist eine Operation zwingend erforderlich:

  • Conus-cauda-Syndrom, meist erkennbar an der Reithosenhypästhesie. Hier ist eine notfallmäßige Operation innerhalb von 24 Stunden indiziert, um eine Parese und dauerhafte Blasenstörung zu verhindern.
  • Zervikale Myelopathie: Hier ist frühzeitig eine Operation indiziert, um eine Progredienz zu vermeiden.

Bei progredienten und erheblichen Paresen, insbesondere aufgrund von C5- und L4-Wurzelläsionen, sollte frühzeitig, bereits vor der 6-Wochen-Grenze, operiert werden, weil sich diese Nerven und die entsprechenden Muskeln (Quadrizeps und Deltoideus) schlecht erholen. Auch C8-Wurzelläsionen sollten rasch operiert werden, um eine permanente Fingerspreizparese zu verhindern. Grundsätzlich sollte bei neurologischen Defiziten oder radikulären Schmerzen eine Operation erwogen werden, sofern die Beschwerden unter ausreichend analgetischer Therapie über acht Wochen bestehen und konservativ keine Besserung der Symptomatik erzielt werden kann.

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