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Innere Medizin 30. Juni 2005

Muskelschmerzen und brauner Urin: Denken Sie an eine Rhabdomyolyse!

Mainz. "Wenn ein Patient mit sehr starkem Muskelkater zu Ihnen in die Praxis kommt, um seinen rotbraun verfärbten Urin untersuchen zu lassen, machen Sie am besten gleich einen Harnstreifentest. Bleibt die Blutanzeige negativ, hat er mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Rhabdomyolyse und sollte sofort ins nächste Krankenhaus eingewiesen werden."
Diesen Rat gab Dr. Eveline Wandel, Oberärztin an der 1. Medizinischen Klinik der Universität Mainz, in einem Gespräch mit der deutschen "Ärzte Zeitung" den niedergelassenen KollegInnen.

Forcierte Diurese und Alkalisierung des Urins

"Wenn sofort eine Diurese von mindestens 2,5 Litern und eine Alkalisierung des Urins von sieben und mehr pH eingeleitet wird, kann erreicht werden, dass das Myoglobin der geschädigten Muskulatur rasch ausgeschieden wird und die Nieren nicht verstopft."
Alle schwer betroffenen Patienten geben Schwäche, Schmerzen und Schwellung der Muskulatur diffus oder in begrenzten Arealen an. Bei leicht Betroffenen können diese Symptome jedoch fehlen. Nur etwa 50 Prozent zeigen ein Myoglobinurie mit dunklem Urin, und manche Patienten werden durch eine akute Anurie auffällig.

Dialyse in der Regelfür fünf bis sieben Tage

"Das klinische Beschwerdebild kann einen fulminanten Verlauf nehmen. Das ist aber sehr selten? bestätigt auch Prof. Dr. Fritz Hoppichler, Krankenhaus der barmherzigen Brüder, Salzburg.
"Auch wenn die Patienten ein akutes Nierenversagen bekommen, ist die Prognose gut. Die Mortalität liegt unter zehn Prozent", sagte Wandel "Die notwendige Dialyse dauert in der Regel fünf bis sieben Tage, dann haben sich die Nieren wieder erholt."

Nierenversagen durch Rhabdomyolyse

Nur wenn etwa bei polytraumatisierten Patienten noch weitere Organe versagen wie Lunge oder Leber, steigt die Mortalität auf 90 Prozent.
Im Labor findet sich ein Anstieg der Muskelenzyme CK und LDH. Die massiv erhöhte CK-Aktivität mit Werten über 5.000 IU/Liter bis zu 10.000 IU pro Liter wird durch Bestimmung von Myoglobin im Serum und im Urin gesichert.
Rhabdomyolyse ist mit 15 bis 20 Prozent Ursache eines akuten Nierenversagens (ANV). Am häufigsten sehen Wandel und ihre Kollegen Patienten mit Rhabdomyolyse und ANV nach polytraumatisierten Patienten, etwa nach Motorradunfällen.

Myoglobin verstopft die Nierentubuli

"Dann kommen Medikamente als Auslöser in Frage. Wir sehen oft auch Patienten mit eingeschränkter Niereninsuffizienz, die Fibrate in üblicher Dosierung genommen haben", berichtet Wandel. Ebenfalls häufig sind Schlafmittelvergiftung in suizidaler Absicht, etwa durch Barbiturate. Auch Patienten nach Kokain- oder Ecstasy-Einnahme haben wir, derzeit kommt im Schnitt etwa einer pro Monat zu uns." Bei Rhabdomyolyse kommt es zu einer traumatischen oder chemischen Schädigung der gestreiften Skelettmuskulatur durch massive Elektrolytverschiebung in und aus den Muskelzellen.

Dadurch sterben die Zellen ab und freies Myoglobin gelangt in die Blutbahn. Dieses Eiweiß und seine Abbauprodukte werden über die Nieren ausgeschieden. Myoglobin ist zwar nicht direkt nephrotoxisch, aber flutet zu viel Myoglobin an, ist die Diurese gemindert oder der Urin zu sauer, kann das Eiweiß nicht filtriert werden. Myoglobin verstopft die Tubuli, was die Entstehung von charakteristischen Hämpigmentenzylindern begünstigt. Diese zerstören das Tubulussystem und sind zusammen mit der renalen Vasokonstriktion für Entstehung und Aufrechterhaltung der akuten Niereninsuffizienz verantwortlich.

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