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Innere Medizin 30. Juni 2005

Adäquate Therapie - bessere Kontrolle bei Refluxkrankheit

Protonenpumpenhemmer sind das Mittel der Wahl auch bei der nicht erosiven Refluxkrankheit. Dabei steht die "Bei-Bedarf-Therapie", nach einer Initialbehandlung, im Vordergrund.

Etwa 60 Prozent aller Patienten mit einer Refluxkrankheit (GERD, gastroesophageal reflux disease) haben bei der Endoskopie einen unauffälligen Befund, und etwa drei Viertel der übrigen Patienten mit einer Ösophagitis haben nur gering ausgeprägte Läsionen. Die meisten dieser Patienten leiden an symptomatischen Rezidiven innerhalb von sechs Monaten nach Abbruch einer säurehemmenden Therapie.
Diese Rezidive können reduziert werden, wenn die Patienten den Protonenpumpenhemmer (Protonen-Pumpen-Inhibitors, PPI) nur an Tagen mit Symptomen, also bei Bedarf, einnehmen. Dies zeigt eine Studie, an der 342 endoskopisch negative GERD-Patienten im Alter von 19 bis 79 Jahren teilnahmen. Die Patienten waren nach einer vierwöchigen Initialtherapie mit Esomeprazol 20 mg oder Omeprazol 20 mg einmal täglich symptomfrei. Während der letzten Behandlungswoche wurden sie randomisiert und erhielten entweder Esomeprazol oder Placebo nach Bedarf einmal täglich. Antacida als Begleitmedikation waren erlaubt.

Überzeugendes Ergebnis

Die primären und sekundären Endpunkte der Studie waren der Abbruch der Studienteilnahme ohne bestimmten Grund oder bei inadäquater Sodbrennenkontrolle. Die Einnahme des PPI bzw. Placebos wurde anhand elektronischer Aufzeichnungen festgehalten.
Der Anteil der Patienten, die die Studie wegen insuffizienter Kontrolle des Sodbrennens abbrachen, war in der Placebogruppe mit 51 Prozent signifikant höher als in der Esomeprazol-Gruppe, in der 14 Prozent die Therapie vor Ende der Studie abbrachen (p<0.0001). Die PPI-Patienten verblieben mit einer Dauer von 165 Tagen auch insgesamt länger in der Studie als die Placebo-Gruppe (119 Tage). Im Schnitt wurde an jedem dritten Tag eine Tablette eingenommen. Die Nebenwirkungsfrequenz war in beiden Gruppen vergleichbar. 85 Prozent der Patienten in der Esomeprazolgruppe führten die Therapie bei Bedarf nach Ablauf von sechs Monaten weiter, was für die Bedarfsmedikation spricht.
Auch andere Parameter wie rascher Wirkeintritt, lange Wirkdauer und gute Verträglichkeit, Unabhängigkeit von Interaktionen mit Speisen konnten in der Studie nachgewiesen werden. Esomeprazol 20 mg ist als einziger Vertreter seiner Substanzklasse für die Bedarfstherapie zugelassen. Esomeprazol ist zugelassen für die Therapie der akuten Refluxösophagitis aller Schweregrade, zur Langzeittherapie der Refluxösophagitis, sowie als "Bei-Bedarf-Therapie" zur Langzeittherapie der symptomatischen Refluxerkrankung nach Erreichen der Symptomfreiheit.

Von der Step-Down- zur "Bei-Bedarf-Therapie"

Protonenpumpenhemmer werden mittlerweile auch von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten als primäre Therapie empfohlen. Zwei der Kernaussagen der Leitlinien der Gesellschaft lauten: Protonenpumpenhemmer sind bei allen Formen der Refluxkrankheit Mittel der ersten Wahl; das heißt, sowohl bei Patienten mit Erosionen im Ösophagus als auch bei Patienten ohne Läsionen. Sowohl bei Patienten mit akuter Refluxkrankheit als auch bei Patienten mit chronischer Erkrankung sind PPI heute die vom Gastroenterologen bevorzugten Substanzen.
Die aktuellen Leitlinien empfehlen, Patienten mit akuter Refluxkrankheit im Sinne einer Step-Down-Therapie zu behandeln: Die Medikation sollte also mit hohen Dosen begonnen und nach der Initialtherapie zur minimalen notwendigen Dosis heruntertitriert bzw. nur noch nach Bedarf eingenommen werden.

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