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Innere Medizin 20. Oktober 2005

Von Krebs geheilt – und doch krank (Teil 4)

Die Prognose maligner Erkrankungen, die bereits im Kindesalter oder bei jungen Erwachsenen auftreten, wird laufend besser. Bei einem Drittel der behandelten Kinder ist jedoch mit therapiebedingten Spätfolgen zu rechnen. Diese reichen vom neurologischen Defizit bis zu endokrinen Dysbalancen oder kardialen Spätschäden. Die tückischen Komplikationen können noch Jahre nach der Behandlung auftreten.

Insgesamt hat die Überlebensrate der kindlichen Krebspatienten jene der Erwachsenen überholt. Als wichtigste Gründe gelten die spezifischere Betreuung der Kinder an onkologischen Zentren sowie die Biologie der Tumorzellen. „Kindliche Zellen sprechen im Allgemeinen sehr gut auf moderne Krebsbehandlungen an“, versichert OA Dr. Eva Frey vom St. Anna-Kinderspital in Wien. „Eine derart intensive Behandlung, wie sie bei Kindern zum Einsatz kommt, würden Erwachsene nicht vertragen.“ Dafür sind therapiebedingte Spätfolgen bei Kindern ein Thema. Für das Ausmaß der Spätkomplikationen ist jedoch nicht der Tumor selbst, sondern seine Lokalisation sowie die Form der Therapie ausschlaggebend. Im Zuge der Diskussion um die Spätfolgen von Krebserkrankungen dürfe man nicht vergessen, dass erst die bahnbrechenden Behandlungserfolge diese Diskussion zulassen, so Frey. Früher starben die Kinder an den Folgen der Erkrankung, bevor sich die Folgen der Behandlung entwickeln konnten. Somit heißt das Ziel der pädiatrischen Onkologie: Verbesserung der Überlebenschancen sowie Verminderung der Behandlungsfolgen. Für einen wesentlichen Anteil der in vieler Hinsicht verbesserten Therapieresultate macht die Kinderonkologin die multizentrisch geführten Studien verantwortlich. Alle krebskranken Kinder sind mittlerweile an Studien beteiligt. So können die Erkenntnisse aus den gesammelten Daten bereits in der Primärtherapie berücksichtigt werden.

Folgen von Zytostatika

Spätschäden nach einer Chemotherapie variieren je nach den verwendeten Präparaten. So ist Jahre nach der Anwendung von Alkylantien das Risiko für solide Tumoren deutlich erhöht. Frey: „Hohe Dosen des Zytostatikums Procarbazin gefährden den normalen Verlauf der Pubertät und schädigen die Gonaden, was in vielen Fällen Infertilität zur Folge hat.“ Prof. Dr. Herwig Lackner von der Klinischen Abteilung für Pädiatrische Hämato-Onkologie an der Universitätsklinik Graz ergänzt: „In aktuellen Morbus Hodgkin-Studien wurde bei Knaben sogar eine wesentlich höhere Infertilitätsrate beobachtet als bei Mädchen, wenn Procarbazin verabreicht wurde.“ Weshalb sie nun in laufenden Studien mit einem anderen Medikament behandelt werden. „Ein gutes Beispiel für den direkten Einfluss der Spätfolgen-Forschung auf die Primärtherapie.“
Anthrazykline bewirken bei rund einem Viertel der Patienten langfristig kardiale Schäden. Das chronisch-kardiotoxische Syndrom tritt durchschnittlich nach sechs Jahren auf und führt zu einem langsam progressiven Herzversagen. Nach Aussagen der Kinderonkologen ist das Myocard den zunehmenden Anforderungen wie Körperwachstum oder kardialen Stress-Situationen nicht mehr gewachsen. Das klinische Bild reicht von leichten Veränderungen im EKG bis zur lebensbedrohlichen Kardiomyopathie. Eine engmaschige, kardiale Betreuung vor allem im Hinblick auf sportliche Betätigung und Schwangerschaft ist unbedingt zu empfehlen. Hochdosierte Chemotherapeutika können die Funktion des Hypothalamus beeinträchtigen, woraus häufig Wachstumsprobleme resultieren. „Der Einsatz von Methotrexat bewährt sich vor allem bei Leukämie, Osteosarkomen und bei Gehirntumoren und erspart Leukämie-Kindern oftmals eine Schädelbestrahlung“, erklärt der Grazer Experte. Allerdings bestehe die Gefahr einer Methotrexat-induzierten Leukoenzephalopathie.

Vosicht mit Radiotherapie

„Es ist noch nicht so lange her, da wurden Spätkomplikationen durch eine Radiotherapie geradezu provoziert“, so Herwig Lackner, „beispielsweise kardiale Schäden durch eine Thoraxbestrahlung. Morbus Hodgkin-Patienten, bei denen eine hoch dosierte Radiatio erfolgte, hatten ein stark erhöhtes koronares Risiko. Bei Mädchen ist zudem das Risiko für Brustkrebs größer. Strahlentherapieschäden nach behandeltem Wilms-Tumor manifestieren sich zumeist in einem tubulären Funktionsverlust. Daher kommt fast ausschließlich eine Kombinationstherapie zur Behandlung des Wilms-Tumors zur Anwendung. Aufgrund der zu erwartenden Spätfolgen wurde die Radiotherapie in den letzten Jahren reduziert. „Bei wachsendem Skelett ist sie praktisch kein Thema mehr“, versichern die Pädiater unisono. Auch die früher übliche vorbeugende kraniale Bestrahlung bei lymphatischer Leukämie wird im Hinblick auf die möglichen Hirnleistungsdefizite nur noch bei 15 Prozent der Patienten durchgeführt.

Problematisch: Hirntumor

„Manchmal führt jedoch kein Weg daran vorbei“, erklärt Lackner. „Speziell bei Gehirntumoren mit hohem Rezidivrisiko wäre der Verzicht auf eine Schädelbestrahlung zu riskant“. Als besonders gravierend beurteilt der Pädiater dabei den Verlust von kognitiven Fähigkeiten. Folgen sind schwaches Kurzzeitgedächtnis und Schwierigkeiten mit der Konzentration sowie der Koordination der Motorik. Sowohl die Kinder als auch die Eltern müssen daher speziell beraten werden. „Die Entwicklung eines Zweitmalignoms ist neben neurologischen Defiziten wohl die gravierendste Spätfolge bei cerebralen Tumoren. Relativ häufig sind auch endokrinologische Ausfälle nach einer kranialen Radiotherapie. Derartige Defizite sind durch Hormonsubstitution gut behandelbar.“ Um mögliche Spätschäden frühzeitig zu diagnostizieren und ihr Ausmaß zu minimieren, sollten Kinder in den ersten fünf Jahren nach einer Strahlen- oder Chemotherapie zunächst alle sechs Monate untersucht werden, so der Appell des Kinderonkologen. Im Rahmen einer Supportiv-Therapie wird zusätzlich versucht, den jungen Patienten einen guten Wiedereinstieg in ein möglichst normales Leben zu erleichtern.

Sigrun Rux, Ärzte Woche 43/2004

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