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Innere Medizin 5. Mai 2014

Fettleberbehandlung kann Diabetes verhindern

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen erweisen sich als unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes.

Zwei Studien, die auf dem International Liver Congress der EASL in London vorgestellt wurden, haben weitere Indizien zur Klärung der Rolle nichtalkoholischer Fettlebererkrankungen (NAFLE) als eigenständigen Risikofaktor für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE) geliefert.

Die erste Langzeitstudie mit Patienten mit hohem Risiko, an HKE zu erkranken, hat gezeigt, dass NAFLE unabhängig von den üblichen HKE-Risikofaktoren zur Progression einer frühzeitigen Arteriosklerose beiträgt ( Pais et al.: Journal of Hepatology 2014; 60 ( 1), Suppl. S11 ).

In einer zweiten Langzeitstudie wurde bestätigt, dass NAFLE langfristig ein signifikanter Risikofaktor für die Ausbildung von Diabetes mellitus ist. Bemerkenswert hierbei war, dass bei denjenigen Patienten, die in Folge der Behandlung Anzeichen einer Verbesserung bei der Fettlebererkrankung zeigten, das Diabetesrisiko gesunken war (Yamazaki et al.: Journal of Hepatology 2014; 60 ( 1), Suppl. S10 ).

NAFLE beschreibt eine Reihe von Bedingungen, in denen sich bei Menschen, die nicht übermäßig viel Alkohol konsumieren, Fett in den Leberzellen aufbaut. Dies entwickelt sich gerade zur weltweit am weitesten verbreiteten Lebererkrankung, besonders in der westlichen Hemisphäre mit einer Prävalenz von etwa 20 bis 30 Prozent. NAFLE wird vielfach mit Adipositas oder Übergewicht in Verbindung gesetzt.

Bei der Vorstellung der Resultate dieser zwei Studien erklärte Prof. Jean-Francois Dufour von der Universität Bern und Berater von EASL: „Wir haben nun eine Fülle von Beweisen, dass NAFLE ein Risiko für HKE darstellen kann, das über die herkömmlichen HKE-Risikofaktoren wie beispielsweise Fettstoffwechselstörungen, Diabetes und Rauchen hinausgeht. Dies bedeutet dass Ärzte und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die mit NAFLE-Patienten zu tun haben, diesen Faktor bei ihrer Risikoabschätzung berücksichtigen sollten, auch wenn die optimale Art und Weise hierfür erst noch festzulegen ist“, so Dufour.

Indikator für Carotissklerose

In einer Langzeitstudie zeigten Patienten mit NAFLE eine höhere Prävalenz von Plaque in der Halsschlagader (44 vs. 37%; p < 0,001), eine erhöhte Intima-Media-Dicke der Carotis (C-IMT) (0,64 ± 0,14 vs. 0,61 ± 0,13; p < 0,001) sowie einen höheren Framingham-Score für ihr HKE-Risiko über 10 Jahre (15 ± 9 vs. 8 ± 7%; p < 0,001).

Das Vorliegen von NAFLE ließ zudem darauf schließen, ob bei dem betreffenden Patienten eine Verdickung der Carotis intima-media (beta = 0,037; p = 0,005) zu erwarten ist und ob unabhängig von Alter, Geschlecht, BMI, Bluthochdruck und Rauchverhalten der Patienten Indizien für beginnende Plaques in der Carotis (OR = 1,21; 95% KI: 1,03–1,42; p = 0,02) vorlagen.

Bei Patienten, die Anzeichen für NAFLE entwickelten, stiegt der C-IMT-Wert erheblich an (0,60 ± 0,13 auf 0,64 ± 0,14; p = 0,01). Mit einem Cox-Modell konnte vor Behandlungsbeginn für NAFLE das Auftreten von Plaque in der Carotis unabhängig von Alter, Geschlecht, Diabetes und Bluthochdruck (OR = 1,27; 95% KI: 1,009–1,613; p< 0,05) prognostiziert werden.

„Ob NAFLE bereits vorliegt oder kausal mit Frühformen von Arteriosklerose der Halsschlagader assoziiert ist, ist bisher Gegenstand vieler Diskussionen gewesen“, sagt Dufour. „Obwohl Fallkontrollstudien vorliegen, die eine signifikante und eigenständige Beziehung zwischen NAFLE und Arteriosklerose der Halsschlagader belegen, haben bis heute die Langzeitverlaufsdaten gefehlt.“

Patienten, die in diese Studie aufgenommen worden waren, zeigten mehr als zwei HKE-Risikofaktoren ohne frühere HKE, bekannte Lebererkrankungen und einem Trinkverhalten von < 50 g Alkohol pro Tag. C-IMT wurde mittels einer Ultraschalluntersuchung der Carotis gemessen, wobei das Plaque als C-IMT > 1 mm an der Carotisgabel definiert war. Die Resultate wurden in einer Langzeitverlaufsstudie mit einer Patientenkohorte über zwei C-IMT-Messungen in einem Intervall von >1 Jahr validiert.

Der Fettleberindex (FLI), ein Surrogatmarker der Lebersteatose bei einem Alter von ≥60 Jahren und der Framingham-Risk Score für HKE (FRS) wurden berechnet.

An 5.671 wurde mindestens eine C-IMT-Messung vorgenommen: 52% Männer; Durchschnittsalter 52 ± 11 Jahre; BMI-Durchschnitt = 26,1 ± 4,7; 33% NAFLE; 39% CP, C-IMT-Durchschnitt 0,62 ± 0,13 mm. Bei 1.872 Patienten wurden zwei C-IMT-Messungen durchgeführt.

Während der 8 ± 4-jährigen Verlaufsstudie traten NAFLE bei 12% und Plaque in der Carotis bei 22% der Patienten auf.

Besserung bei NAFLE – geringeres Risiko für Diabetes

Eine zehnjährige Longitudinalstudie hat bestätigt, dass NAFLE ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von Diabetes darstellt, und die Besserung der NAFLE durch Behandlung ist mit einer Senkung des Risikos für eine Entwicklung von Diabetes verknüpft (in Vorbereitung).

In dieser Studie mit 3.074 japanischen Patienten entwickelten 117 Teilnehmer (16,1%) in der NAFLE-Gruppe in einer über zehn Jahre laufenden Folgestudie Diabetes; im Vergleich dazu waren es nur 72 Teilnehmer (3,1%) in der Nicht-NAFLE-Gruppe (p < 0,001). Das multivariate Chancenverhältnis betrug in der NAFLE-Gruppe im Vergleich zur Nicht-NAFLE-Gruppe 2,82 (95% Konfidenzintervall: 1,91–4,15).

Zudem entwickelten sieben Teilnehmer (6,4%) in der Gruppe mit den besseren Voraussetzungen Diabetes, im Vergleich zu 110 Teilnehmern (17,8%) der Gruppe mit den schlechteren Voraussetzungen. In der ersten Gruppe betrug das multivariate Chancenverhältnis im Vergleich zur zweiten Gruppe 0,30 (95% KI: 0,13–0,66).

„Die Resultate früherer Longitudinalstudien haben deutlich eine Verbindung zwischen NAFLE und der Entwicklung von Diabetes belegt“, so Dufour. „Dies ist jedoch die erste Studie, die zeigt, dass sich Diabetes verhindern lässt, wenn NAFLE behandelt wird. Deshalb ist ein multidisziplinäres Vorgehen für die Behandlung von NAFLE-Patienten erforderlich, bei dem das Vorliegen von NAFLE als kritischer Faktor der Prävention und Behandlung von Diabetes und zu betrachten ist. In Vorbereitung sind gerade neue klinische Prüfungen zur Untersuchung der Vorteile von Diabetesmedikamenten für die NAFLE-Histologie und die potenziellen Auswirkungen dieser Medikamente auf die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung an Diabetes und des Risikos einer HKE bei Patienten ohne Diabetes mit beginnender NAFLE“, so Dufour.

An der Studie nahmen 8.070 Patienten teil, die zwischen 2000 und 2012 im Abstand von zehn Jahren einen Gesundheitscheck durchführen ließen. Zu den Aufnahmekriterien gehörte eine vorherige Ultraschalluntersuchung des Abdomens bei der ersten und zweiten Untersuchung. Zu den Ausschlusskriterien zählten Alkoholkonsum ≥20g/Tag, HBs-Antigen positiv, HCV-Antikörper positiv, und Diabetes vor Behandlungsbeginn.

Die 3.074 geeigneten Teilnehmer wurden entsprechend der beim Ultraschall festgestellten Fettleberinzidenzen in die NAFLE-Gruppe (n = 728) und die Nicht-NAFLE-Gruppe (n = 2.346) aufgeteilt. Auf Grundlage der beim zweiten Gesundheitscheck festgestellten Rückbildung der Fettleber wurde die NAFLE-Gruppe dann weiter in die Kategorie Gruppe mit besseren Voraussetzungen (n = 110) bzw. Gruppe mit schlechteren Voraussetzungen (n = 618) aufgeteilt. Die multivariaten Chancenverhältnisse für die Entwicklung von Diabetes wurden mithilfe eines logistischen Regressionsmodells abgeschätzt.

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