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Innere Medizin 20. Oktober 2005

„Zweiklassen-Medizin wird kommen“ (Teil 1)

Im Rahmen des Kongresses der European Society of Medical Oncology (ESMO) in Wien wurden revolutionäre neue Therapien zur Krebsbehandlung vorgestellt. Diese neuen Therapien sind wirksam, aber auch teuer. „Konzepte zur Finanzierung der neuen Medikamente fehlen“, bedauert der Past-President der ESMO, Prof. Dr. Heinz Ludwig, Vorstand der 1. Med. Abt. mit Onkologie am Wilhelminenspital in Wien.

Im Rahmen des Kongresses war viel von Gentherapie, ja sogar Impfungen gegen Krebs die Rede. Steht die Onkologie vor einem Paradigmenwechsel?
Ludwig: Ich denke, wir befinden uns am Anfang eines „Goldenen Zeitalters der Krebsbehandlung“. Beginnen wir gleich einmal mit den Impfungen. Hier wurde eine Studie von Charles Butts vom Cross Cancer Institute in Ontario vorgestellt. Patienten mit Non Small Cell Lung Cancer im Stadium IIIb und IV wurden mit konventioneller Chemotherapie und danach mit einem speziellen Impfstoff behandelt. Der Impfstoff heißt MUC 1. MUC steht als Abkürzung für Muzin, ein Molekül, das sich auf den Zelloberflächen befindet. Man hat jetzt eine Vakzine entwickelt, die aus 25 Aminosäuren besteht. Diese Vakzine wurde in Liposomen verpackt, wodurch eine stärkere Immunantwort erreicht wird. Tatsächlich konnte bei Patienten, die mit dem Impfstoff behandelt wurden, eine mediane krankheitsfreie Überlebenszeit von 17,4 Monaten erreicht werden. Dagegen überlebte die mit bestmöglicher Supportivtherapie behandelte Kontrollgruppe im Median nur dreizehn Monate.

Eine „Impfung gegen Krebs“ im Sinne von Heilung oder Prävention besteht für Lungenkrebs aber noch nicht?
Ludwig: Nein, aber eine solche Impfung ist beispielsweise gegen Leberkrebs verfügbar. Dabei handelt es sich um eine Impfung gegen Hepatitisviren, da eine chronische Virusinfektion der Leber zu Leberkrebs führen kann. Eine Impfung gegen das Cervixkarzinom ist auch im Kommen, Impfstoffe mit HPV 16 und 18 werden getestet. Gegen diese Krebsform werden Frauen bald geimpft werden können. Sollte diese Impfung die Erwartungen erfüllen, so könnte dies die gegenwärtige Praxis der regelmäßigen Abstrichuntersuchung zur frühzeitigen Entdeckung eines Zervixcarcinoms radikal verändern. Die Untersuchung wäre dann nicht mehr in der heute üblichen Frequenz erforderlich.

Stichwort Molekulare Angriffsstrategien – was ist darunter zu verstehen?
Ludwig: Bei dieser Therapiestrategie, die zum Beispiel beim Lungenkrebs bereits eingesetzt wird, gehen wir davon aus, dass durch ein kleines Molekül die Phosphorylierung von wesentlichen Transmitterproteinen verhindert werden kann. Dieser spezielle Aktivierungsschritt kann auf verschiedenen Ebenen gehemmt werden: Entweder schon auf der Ebene der Interaktion zwischen Ligand und Rezeptor, durch einen monoklonalen Antikörper, also bereits außerhalb der Zelle, oder intrazellulär, durch ein kleines Molekül, das in die Zelle eindringt und dort die Phosphorylierung im Bereich des intrazellulären Anteils des Rezeptors verhindert. Iressa ist ein Vertreter dieser Medikamentenklasse.

Am Kongress war viel die Rede vom genetischen Profil von Tumoren – was bedeutet das für die Krebstherapie der Zukunft?
Ludwig: Es wird einfach alles punktgenau. Ende Jänner nächsten Jahres wird in St. Gallen eine Studie vorgestellt werden, die zeigt, dass durch die Erstellung eines Genprofils beim Mammakarzinom sehr genau vorausgesagt werden kann, welche Patientinnen metastasieren werden und welche nicht, also eine adjuvante Therapie brauchen. Heute ist es ja so, dass wir 100 Patientinnen behandeln müssen, damit 10 oder 15 einen Vorteil haben. In Zukunft werden wir die Patienten, die von bestimmten Therapiemaßnahmen profitieren, identifizieren können und sowohl jenen die Bürde der Therapie und der Behandlungskosten ersparen können, die sowieso geheilt sind, als auch jenen, die von der Therapie nicht profitieren.

Wann wird es voraussichtlich zur klinischen Anwendung kommen?
Ludwig: Beim Mammakarzinom würde ich sagen, dass eine auf ein tumorspezifisches Genprofil abgestimmte Therapie innerhalb von 3-5 Jahren im breiten Stil klinisch anzuwenden sein wird. Die Testung von frischen Tumormaterial auf das oben erwähnte Genprofil, welches 69 Gene umfasst, wird allerdings schon heute um 1.600 Euro kommerziell angeboten.

Welchen Einfluss hat die Genforschung auf die Entwicklung neuer Zytostatika?
Ludwig: Die neuen Medikamente können zum Beispiel mit Computer Assisted Drug Design (CADD) hergestellt werden. Nehmen wir an, Sie wollen einen bestimmten Signal-Transduktionsweg an einer bestimmten Stelle in einer Tumorzelle hemmen: Sie können nun mittels CADD Moleküle entwickeln, welche über die notwendige Struktur und Konfirmation verfügen, um eine maximale Hemmwirkung zu erzielen.

Die neuen Therapieansätze sind sicherlich kostenintensiv. Wie wird sich das im Zeitalter der Einsparungen im Gesundheitssystem zukünftig auf die PatientInnen auswirken?
Ludwig: Es wird unweigerlich zur Zweiklassenmedizin kommen. Bis vor kurzem bekam ein Patient in Österreich alle verfügbaren Krebsmedikamente. Aber das ändert sich gerade. Konzepte, die die Finanzierung der neuen teuren Krebsmedikamente ermöglichen, fehlen. Bisher ist auf gesundheitspolitischer Ebene keine Bereitschaft zu erkennen, das Problem prospektiv anzugehen. Das ist jedenfalls die Sichtweise der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. In Frankreich gibt es ein Sonderbudget für solche Therapien. In Deutschland muss eine Therapie, die in Europa registriert ist, den Patienten zur Verfügung gestellt werden. In Österreich haben die meisten Abteilungen starre Medikamentenbudgets, mit denen sie auskommen müssen. Aber diese Budgets decken den Finanzbedarf, der durch die Medikamente von gestern verursacht wird, nicht aber die hohen Kosten neuer Medikamente. Die Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie versucht einen Bewusstseinsprozess in Gang zu setzen, aber eine sinnvolle Lösung ist derzeit nicht in Sicht. Es wird von den Entscheidungsträgern nach außen hin der Wille bekundet, den Österreichern auch weiterhin bestmögliche Krebsbehandlung anzubieten, die dafür erforderlichen Finanzierungsmaßnahmen sind bislang ausgeblieben. Tatsache ist somit, dass moderne, wirksame Krebsmedikamente aus Kosten-gründen Patienten vorenthalten werden müssen.

Eine provokante Frage: Raten Sie Ihren Hochrisiko-PatientInnen zur privaten Gesundheitsvorsorge?
Ludwig: Die Privatversicherung, das sollte klar gesagt werden, entzieht sich bei Krebspatienten ihrer Verpflichtung und zahlt nur eine geringe Medikamentenpauschale pro Tag. Moderne Krebsmedikamente kosten eines Vielfaches dieser Pauschale und werden nicht vergütet. Daher können teure Medikamente in Privatspitäler in der Regel nicht verabreicht werden. Meines Erachtens generieren Privatversicherungen bei ihren Klienten eine falsche Erwartungshaltung: Die Konsumenten haben den Eindruck, dass durch die Bezahlung des Versicherungsbeitrages auch teure Krebsmedikamente abgedeckt sind. Das ist leider nicht richtig. Der Konsument wird eigentlich bewusst über diese Tatsache nicht informiert.

Mit dem MOSES-Projekt (Medical Oncology Status in Europe Survey) sollen statistische Daten zur Krebstherapie in den europäischen Ländern gesammelt werden. Welche Ergebnisse erwarten Sie sich von MOSES?
Ludwig: Wir müssen heute wissen, inwieweit Investitionen in das Gesundheitssystem auch zu mehr Gesundheit der Bevölkerung führen. Derartige Daten können eine wichtige Entscheidungshilfe für die politisch Verantwortlichen darstellen. Im Projekt geht es um die Erfassung der Strukturen und der Organisation des krebsbezogenen Gesundheitswesens in den verschiedenen europäischen Ländern. Im Europa von heute differiert die Fünfjahresüberlebensrate enorm. Wir haben Länder mit einer Fünfjahresüberlebensrate von 52 Prozent, wie Österreich, aber auch Länder wie Polen, mit einer Rate von 30 Prozent.

Erläutern Sie bitte die Minimal Clinical Recommendations, die im Rahmen des ESMO erstmals präsentiert wurden.
Ludwig: Diese Guidelines sind insofern von Bedeutung, weil sie einen Standard für Diagnose und Therapie bei verschiedenen Krebserkrankungen setzten. Diese Guidelines sind als Minimumstandard gedacht und haben in Ländern, in denen diese Standards nicht erreicht werden, eine enorme Bedeutung für die Optimierug des krebsbezogenen Gesundheitswesens. (die Guidelines können unter www.esmo.org/ reference/reference_guidelines.htm abgerufen werden.)

Welches sind für Sie die kommenden Herausforderungen in der Onkologie?
Ludwig: Das wissenschaftlich und medizinisch Machbare tatsächlich den Betroffenen anzubieten. Optimierung der Patientenbehandlung sowie die laufende Verbesserung der erforderlichen Infrastruktur und die Stärkung der theoretischen und klinischen Krebsforschung in Europa sowie den Abbau der massiv-en bürokratischen Hürden.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 40/2004

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