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Innere Medizin 30. Juni 2005

Düsteres Szenario beim Pankreaskarzinom

An der schlechten Prognose des Pankreaskarzinoms hat sich trotz aller onkologischen Fortschritte der letzten Jahre nichts geändert. Nur vier Prozent aller Patienten sind fünf Jahre nach der Diagnosestellung noch am Leben – und auch diese sind nicht alle definitiv geheilt. Tatsächlich müssen sowohl die prognostisch entscheidende Frühdiagnostik als auch das Therapieregime weiter verbessert werden.

Das Pankreaskarzinom ist selten, aber bei den Krebstodesursachen steht es mit an vorderster Stelle. Nur zehn bis 15 Prozent aller neu diagnostizierten Pankreaskarzinome können kurativ reseziert werden. Doch auch hier liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nur bei zehn bis 25 Prozent. Insgesamt sind nur etwa vier Prozent aller Patienten fünf Jahre nach Diagnosestellung noch am Leben, ohne definitve Heilung. Verbesserung der Situation brächte ein Screeningprogramm, das aber derzeit nur Hochrisikopatienten zur Verfügung steht.

Alter und Gene sind Risikofaktoren

80 Prozent der Patienten sind älter als 60 Jahre. Früherer Erkrankungsbeginn hat meist einen genetischen Hintergrund: Wenn bei mehr als einem Verwandten ersten Grades ein Pankreaskarzinom vorkommt, ist das Erkrankungsrisiko 18-fach gesteigert. Besonders hoch, also um 50- bis 70-fach erhöht, ist das Risiko für Patienten mit der seltenen autosomal dominant vererbten hereditären Pankreatitis. Aber auch bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis anderer Ursache ist das Karzinomrisiko erhöht.

Risikofaktor: Rauchen

Bei etwa der Hälfte aller Patienten mit Pankreaskarzinom besteht ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Wichtigster Risikofaktor für das Pankreaskarzinom ist aber Tabakkonsum. Durch den völligen Verzicht auf Rauchen könnte ein Viertel aller Pankreaskarzinome verhindert werden.

Signum mali ominis: Rückenschmerzen

Bei der Mehrzahl der Betroffenen stehen Bauchschmerzen im Vordergrund. Insgesamt haben Patienten mit Schmerzen eine noch deutlich schlechtere Prognose als schmerzfreie Patienten. Dies gilt insbesondere für Rückenschmerzen, die sich sogar in entsprechenden klinischen Studien als unabhängiger, negativer prognostischer Faktor für die Überlebensdauer erwiesen haben. Das Pankreaskarzinom führt auch zu Motilitätsstörung des Magens. Die Malnutrition bei fortgeschrittenen Tumoren wird schließlich noch durch die zusätzlich auftretende exokrine Insuffizienz verstärkt.

Do not „Wait and Watch”

Ergeben sich klinisch oder sonographisch Verdachtsmomente für ein Pankreaskarzinom, geht es darum, die Diagnose möglichst rasch zu sichern und ein klinisches Staging vorzunehmen. Das Erkennen kleiner Tumoren bedeutet jedoch nicht immer, dass die Diagnose rechtzeitig gestellt wurde. Selbst bei einer Tumorgröße von unter zwei Zentimetern liegt in nur etwa 40 Prozent ein Stadium I vor! Bei kleinen Pankreastumoren unklarer Dignität ohne Hinweis für Lymphknoten oder Fernmetastasen sei es deshalb nicht vertretbar, dem Patienten nach dem Prinzip „Wait and Watch” nach einigen Monaten zu kontrollieren und erst bei entsprechender Größenzunahme zu reagieren. Auch die Punktion solcher Tumoren sei wegen der geringen Sensitivität des Eingriffs nicht empfehlenswert. Solche Patienten müssen deshalb möglichst rasch operiert werden. Vor einer Laparatomie mit kurativer Intention ist eine Punktion kontraindiziert, denn sowohl die histologische Sicherung als auch die Beurteilung der Operabilität sind nur im Rahmen einer Laparatomie zuverlässig möglich.

Kein Screening mit Tumormarker CA 19-9

DER Tumormarker für das Pankreaskarzinom ist das CA 19-9. Dieser Marker kann jedoch auch bei anderen Karzinomen erhöht sein. Und zehn Prozent aller Menschen fehlt die genetische Ausstattung, um diesen Tumormarker exprimieren zu können. Deshalb ist die Bestimmung des CA19-9 als Einzelmaßnahme im Rahmen eines Screenings nicht geeignet. Die prätherapeutische Höhe des Spiegels gibt jedoch Hinweise auf die Resektabilität und auf die Prognose unter palliativer Chemotherapie.

Welche Diagnostik wann?

Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie haben durch die Endosonografie eine wertvolle Bereicherung erfahren. Am verbreitetsten und leicht verfügbar ist nach wie vor die konventionelle Oberbauchsonographie. Lässt sich dabei die Bauchspeicheldrüse nicht optimal darstellen, sollte der endoskopische Ultraschall zum Einsatz kommen. Er steht anderen Bild gebenden Verfahren in der Aussagekraft nicht nach und ist besonders auch dann einzusetzen, wenn das Computertomogramm einen vermuteten Tumor nicht sichern kann. Sensitiv ist das 2-Phasen-Spiral-CT. Sollte auch dadurch die Ursache einer Pankreaskopfvergrößerung nicht geklärt werden können, muss die Kernspintomographie zum Einsatz kommen.

Operabilität – ja oder nein?

Die entscheidende prätherapeutische Frage ist, ob der Tumor bereits in die peripankreatischen Gefäße eingebrochen ist, wie der Lymphknotenstatus ist und ob infiltratives Wachstum vorliegt. Wenn sich im Rahmen der Primärdiagnostik ein sicher inkurables Stadium ergibt, sollten die palliativen Möglichkeiten, insbesondere eine palliative Chemotherapie, genutzt werden. Doch auch eine solche Therapie erfordert, dass die Diagnose „Pankreaskarzinom” durch perkutane Biopsie bestätigt wird. Es gilt heute als unbestritten, dass Patienten mit fortgeschrittenem, unheilbarem Pankreaskarzinom von einer palliativen Chemotherapie mit Gemcitabin profitieren. Nach den Ergebnissen neuerer Studien könnten Kombinationen (5-FU/Gemcitabin bzw. Capecitabine/Gemcitabin) wirksamer sein. Handelt es sich um einen inkurablen Pankreaskopftumor mit drohendem oder manifestem Verschlussikterus, sollte eine ERCP durchgeführt werden mit dem Ziel, mittels Stent eine palliative Gallendrainage zu erreichen.

Fortschritte in der Chirurgie

Oberstes chirurgisches Ziel ist das Erreichen einer RO-Resektion. Dies könne auch dann immer noch erreicht werden, wenn die Radikalität im Bereich von Pankreas und Magen reduziert werde. Deshalb wird heute beim Pankreaskopfkarzinom nicht mehr die klassische Whipple- Operation durchgeführt, sondern die Pylorus erhaltende Pankreaskopfresektion vorgenommen. Hinsichtlich der Resektion von tumorbefallenen Venen und Lymphknoten hat die chirurgische Radikalität in den letzten Jahren zugenommen, bei gleichbleibend niedriger perioperativer Mortalität.

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