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Innere Medizin 4. November 2005

Update: Kolorektales Karzinom

Das Dickdarmkarzinom rangiert in vielen Ländern weit vorne in der Häufigkeitsstatistik. Trotz steigender Inzidenz kann aufgrund verbesserter Vorsorgemaßnahmen und effektiver Therapiemodalitäten eine Abnahme der Mortalität beobachtet werden. Im Gespräch mit der Ärzte Woche berichtet Prof. Dr. Werner Scheithauer, Onkologie, AKH Wien, über die neuesten Entwicklungen auf diesem Gebiet.

Welche Risikofaktoren fördern die Entwicklung eines Kolorektalkarzinoms?
Scheithauer: Die Entstehung des Kolorektalkarzinoms ist ein multifaktorieller Prozess. 70 Prozent aller Kolorektalkarzinome werden im Alter zwischen 50 und 80 Jahren diagnostiziert. Wir kennen zahlreiche exogene und endogene Risikofaktoren. Zu den exogenen Risikofaktoren zählen das Lebensalter über 50 Jahre, fettreiche und ballaststoffarme Ernährung, Adipositas, Bewegungsarmut und niedriger sozioökonomischer Status.
Zu den endogenen Risikofaktoren gehören tubuläre und villöse Adenome, lange währende chronisch entzündliche Darmerkrankungen, wie zum Beispiel Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, Zustand nach Dickdarmkarzinom, gynäkologische Tumorerkrankungen, positive Familienanamnese, genetische Prädisposition und Strahlencolitis. Die mittlere Dauer der Adenom-Karzinom-Sequenz beträgt etwa zehn Jahre.

Welche Symptome weisen auf ein Kolorektalkarzinom hin?
Scheithauer: Im Frühstadium finden sich leider keine oder nur unspezifische Symptome. Zu den klassischen Leitsymptomen zählen Änderung der Stuhlgewohnheiten, häufig mit Wechsel von Obstipation und Diarrhoe, Tenesmen, unwillkürlicher Stuhl- und Windabgang, Bleistiftstuhl, Blut- und Schleimabgang. An zusätzlichen Symptomen können abdominelle Schmerzen, Ikterus, Gerinnungsstörungen, Aszites, chronische Anämie und Gewichtsverlust auftreten.

Welche Methoden eignen sich am besten für die Prävention und Früherkennung von Kolorektalkarzinomen?
Scheithauer: Mit Vorsorgeuntersuchungen sollte ab dem 50. Lebensjahr begonnen werden. Zu den üblichen Untersuchungsmethoden zählen die rektale Untersuchung, der Hämokkulttest beziehungsweise idealerweise die Endoskopie respektive Kolonoskopie. Die Detektionsrate für signifikante Adenome und Karzinome beträgt beim Hämokkulttest 24 Prozent, bei der Sigmoidoskopie 70 Prozent und bei der Kolonoskopie 100 Prozent.
Zukünftige Möglichkeiten der Vorsorgeuntersuchung umfassen die virtuelle Kolonoskopie, immunchemische Tests für okkultes Blut im Stuhl, Stuhltests für genetische Mutationen sowie die Optimierung der Endoskopie mittels Zoom, Fluoreszenz und Chrono-Endoskopie. Ohne spezielle Risikokonstellation würde eine Vorsorgekolonoskopie etwa alle fünf bis zehn Jahre ausreichen. Bei Risikopatienten müssten die Untersuchungsintervalle enger angesetzt werden.

Welcher diagnostische Stufenplan läuft bei Verdacht auf Kolorektalkarzinom an?
Scheithauer: Die allgemeine Untersuchung umfasst Anamnese, klinische und digitalrektale Untersuchung, die Primum-Diagnostik in Form einer Kolonoskopie mit Biopsie. Zu den weiterführenden Staging-Untersuchungen gehören Thoraxröntgen in zwei Ebenen, Sonographie oder CT des Abdomens, Tumormarker CEA, sowie Spiral-CT oder MRT des Beckens und Endosonographie bei Rektumkarzinom, Urinsediment bei Sigmakarzinom, Zystoskopie bei Verdacht auf Blaseninfiltration, gynäkologische Untersuchung bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus oder Adnexe sowie Sphinktermanometrie vor intersphinktärer oder koloanaler Anastomose. Ideale ergänzende Untersuchungen sind der PET-Scan zum Ausschluss von konventionell-bildgebend nicht darstellbaren Fernmetastasen und die intraoperative Lebersonographie.

Wie erfolgt in der Regel die Metastasierung des Kolorektalkarzinoms?
Scheithauer: Das Kolonkarzinom metastasiert vor allem hämatogen, hauptsächlich in Lymphknoten und Leber, gefolgt von Lunge, Knochen und selten Gehirn, während sich das Rektumkarzinom vorwiegend lymphogen ausbreitet, zum Beispiel als Lokalrezidiv, Peritonealkarzinose oder Kreuzbeininfiltration. Bei etwa 50 Prozent der Patienten entwickeln sich Lebermetastasen, welche die Haupttodesursache dieser Karzinomerkrankung darstellen. In nur 10 bis 20 Prozent der Fälle ist eine primäre kurative Resektion der Lebermetastasen möglich. Die Rezidivrate nach kurativer Resektion von Lebermetastasen liegt bei 70 bis 75 Prozent. Nach den zum Teil beachtlichen Remissionsraten, welche durch 5-Fluorouracil/Leucovorin plus Oxaliplatin realisiert werden konnten, scheint die Verabreichung dieser Kombination im präoperativen Setting vielversprechend zu sein.

Welche Faktoren bestimmen die Prognose?
Scheithauer: Die klassischen Prognosefaktoren für die Indikationsstellung zur Nachbehandlung umfassen das Tumorstadium, respektive den Lymphknotenstatus. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I 85 bis 95 Prozent, im Stadium II 60 bis 80 Prozent, im Stadium III 30 bis 60 Prozent und im Stadium IV unter 5 Prozent. Zusätzliche Prognosefaktoren sind das Grading, die Infiltrationstiefe des Tumors und die Qualität des chirurgischen Eingriffes speziell beim Rektumkarzinom. Bestimmte genetische Veränderungen wie Allelenverlust am Chromosom 18q, die Expression von Cytokeratin 18 im Knochenmark, Mutationen von k-ras beziehungsweise p53 in regionalen Lymphknoten und ein hoher DNS-Gehalt der Tumorzellen mit hohem Proliferationsindex sind als klinisch relevante Prognosefaktoren bis dato nicht etabliert.

Wie sehen die modernen chirurgischen Konzepte für die Behandlung des Kolorektalkarzinoms aus?
Scheithauer: Das allgemeine chirurgische Konzept sieht eine radikale Resektion des tumortragenden Darmabschnittes inklusive Lymphadenektomie mit „No-touch-Technik“ und möglichst kontinenzerhaltender R0-Resektion vor. Die Operation erfolgt eventuell erst nach einer präoperativen Radiochemotherapie. Zu den rezenten Fortschritten der operativen Technik zählen die laparoskopische Resektionstechnik, die elektive chirurgische Metastatektomie und die totale mesorektale Exzision beim Rektumkarzinom. Das chirurgische Risiko erhöht sich bei sehr alten Patienten, bei Übergewicht, bei Nikotinkonsum, bei übermäßigem Alkoholkonsum und bei chronischen Lungenerkrankungen.

Wie lassen sich die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms zusammenfassen?
Scheithauer: Der Goldstandard beim Kolonkarzinom im Stadium III ist beziehungsweise war eher bis vor kurzem 5-FU/LV für sechs Monate, wobei verschiedene Regime ähnliche Wirksamkeit, aber unterschiedliches Toxizitätsprofil zeigen. Deutlich bessere Ergebnisse können mit der Kombination von 5-FU/Leukovorin und Oxaliplatin (FOLFOX-Schema) erzielt werden. Derzeit gibt es keine Evidenz für die adjuvante Behandlung von Patienten mit Tumoren im Stadium II.
Bei Hochrisikokonstellation (T4-Tumore, Grading 3) sollte jedoch individuell die FOLFOX-Kombination diskutiert werden, da diese auch im Stadium II zu einer Verbesserung der Rezidivrate nach 3 Jahren um 20 Prozent geführt hat. Die präoperative Kurzzeitbestrahlung senkt beim Rektumkarzinom die Lokalrezidivrate und sollte am ehesten im Stadium II (bei T3 Tumoren) erwogen werden. Bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom ermöglicht eine kombinierte präoperative Radiochemotherapie häufig ein „Downstaging“ und damit eine bessere Resektabilität beziehungsweise bei distal gelegenen Tumoren eventuell doch noch einen sphinktererhaltenden Eingriff. Im Stadium III des Rektumkarzinoms wird die Indikation für eine postoperative adjuvante Chemotherapie aufgrund der relativ hohen Fernmetastasen-Rezidivrate (40%) großzügig gestellt.
Die kombinierte postoperative Radiochemotherapie wird in Europa eher nur mehr bei inadäquater Operation eines Rektumkarzinoms oder bei hoher Rezidivrisikokonstellation (Stadium III) ohne präoperativ erfolgter Radiatio erwogen.

Wie sieht derzeit die optimale Nachsorge aus?
Scheithauer: Die Nachsorge dient der Behandlung von Operationsfolgen, der Erfassung von Tumorrezidiven und zur Beurteilung der Therapie-Ergebnisse. Die 5-Jahres-Überlebensrate kann durch ein entsprechendes Nachsorge-Programm auf 76% verbessert werden. Zu diesem Programm zählen regelmäßige klinische Untersuchungen, Serum-CEA Bestimmungen, Abdomensonographie oder CT, Thoraxröntgen und Kolonoskopie bzw. Rectosigmoidoskopie.

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