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Innere Medizin 30. Juni 2005

Korrektur der Tumoranämie: Leitlinien exakt einhalten

Die leitlinienkonforme Therapie der tumorbedingten Anämie mit Erythropoetin ist weiterhin als sinnvoll und sicher anzusehen, lautete das Fazit im Rahmen eines Experten-Workshops.

Ende Februar trafen sich in Wien österreichische und deutsche Krebsexperten, um auf Einladung von Janssen-Cilag einen kritischen Diskurs zum Thema „Beeinflussung der Prognose durch Erythropoetin“ zu führen. Anlass dafür waren aktuelle Studien mit unerwarteten Ergebnissen. So ergab etwa die Ende letzten Jahres im „Lancet“ veröffentlichte Arbeit des Freiburger Strahlentherapeuten Henke, dass bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren das Progressionsrisiko und die Sterblichkeit unter Epoetin beta höher waren als in der Placebogruppe.„Ich denke, dass hier einfach des Guten zu viel getan wurde“, sagte Prof. Dr. Peter Vaupel, Institut für Physiologie und Pathophysiologie der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz im Rahmen des Workshops. „In dieser Untersuchung erhielten die Patienten Epoetin-Dosen, die doppelt so hoch wie üblich waren, und es wurde zudem Eisen intravenös in hoher Dosierung gegeben. Weiters war der angestrebte Zielwert von 15g/dl Hb bei Männern beziehungsweise 14g/dl bei Frauen sicherlich zu hoch.“

„Zuviel des Guten“

Rund 17 Prozent der Patienten wiesen sogar einen Hb-Wert über 17 g/dl auf. Der hohe Hämoglobin-Spiegel bzw. der rasche Hb-Anstieg (nach vier Wochen lag die mittlere Konzentration bei 14,8g/dl) könnte das vermehrte Auftreten von kardialen und thromboembolischen Ereignissen erklären. Für die Argumente von Vaupel spricht auch, dass das negative Outcome auf Patienten beschränkt war, die bereits vor der Behandlung einen Hb-Wert von über 11g/dl aufwiesen. Nach den Untersuchungen von Vaupel und Mitarbeitern liegt der für die Tumoroxygenierung (die ja für die Strahlen- und Zytostatikasensibilität des Tumors von Bedeutung ist) optimale Hb-Wert bei 12 bis 14 g/dl (siehe Abb.). Bei höheren Werten kommt es in den Tumorgefäßen zu Hyperviskositäts-Problemen.
Eine mit Epoetin alfa durchgeführte Studie bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs (Leyland-Jones, 2003) konnte ebenfalls keine Verbesserung des Überlebens zeigen. Der Unterschied im Überleben zwischen dem Epoetin und Placeboarm beruhte auf einer Differenz in den ersten vier Monaten der Behandlung. Von da an laufen die Überlebenskurven parallel, um sich ab dem 13. Monat anzunähern und um sich im 19. Monat zu schneiden. Das mediane Überleben ist in beiden Armen gleich. Eine schlüssige Interpretation der Daten fällt schwer, da es bei der zentralen Randomisierung zu deutlichen Ungleichgewichten zwischen den 20 beteiligten (ost- und westeuropäischen) Zentren in Bezug auf Therapie, Überleben, Risikofaktoren und die Verteilung auf die Therapiearme kam. Auch in dieser Studie wurde der prophylaktische Einsatz von Erythropoetin (Hb 12g/dl oder höher) untersucht. Damit liegt auch diese Studie außerhalb des derzeit zugelassenen Hb-Interventions-Bereiches von < 12g/dl. Sowohl Tierversuche als auch klinische Untersuchungen haben in den letzten Jahren bestätigt, dass die Korrektur einer Anämie mit Erythropoetin die Wirkung einer Strahlen- oder Chemotherapie verstärkt. Zu diesem Schluss kamen u.a. auch die beiden Arbeiten von Glaser et al (2001) und Littlewood et al (2001), die jeweils anämische Patienten (Hb < 12 g/dl) mit verschiedenen Tumorentitäten mit der Standarddosierung von dreimal 10.000 I.E. Epoetin alfa (Erypo®) pro Woche behandelten und dabei ein positives Therapieoutcome beobachteten.

Lebensqualität erhöht

Des Weiteren wurde natürlich auch der Transfusionsbedarf signifikant gesenkt und die Lebensqualität der Patienten signifikant erhöht. Auch in einer kürzlich vorgestellten Studie an 256 Zervixkarzinom-Patientinnen (Blohmer, Proc. ASCO 2002, 2003) sowie einer (noch nicht publizierten) Metaanalyse (Cochrane Review einer deutschen Studiengruppe) wurde eine Verbesserung des Überlebens gefunden. Insgesamt ist aus Sicht der Experten die leitlinienkonforme Anämietherapie mit Erythropoetin (Erypo®) weiterhin als sinnvoll und sicher anzusehen. „Wichtig ist, von den Leitlinien der American Society of Clinical Oncology und der American Society of Hematology nicht abzuweichen“, so der Innsbrucker Onkologe Prof. Dr. Günther Gastl. In diesen Leitlinien heißt es u.a., dass 10.000 IE Erythropoetin dreimal pro Woche für mindestens einen Monat verabreicht werden sollen. Die Hb-Zielkonzentration sollte 12 g/dl betragen. Bluttransfusionen sind keine Alternative, da mit der Gabe im Allgemeinen erst bei Unterschreiten eines Hb-Wertes von 8g/dl begonnen wird. Erwähnt wurden auch die Hauptverbands-Richtlinien: Sie besagen, dass die Behandlung mit EPO bei einem Hb < 10 (bei Tumoranämie) bzw. < 12 g/dl (bei Chemotherapie-induzierter Anämie und entsprechender Symptomatik) initiiert werden sollte. Auch in einer derzeit laufenden Studie der ÖGRO (Österr. Gesellschaft für Radioonkologie) an anämischen Zervixkarzinompatientinnen wird der Einfluss aufs Überleben durch Erythropoetin (dreimal 10.000 I.E./Woche) untersucht. Für diese fraktionierte Dosierung spricht neben der guten Datenlage, ihr Sicherheitsprofil, die flexible Dosisanpassung sowie die hohe Kosteneffektivität, die dem Patienten rasch zu seinem wichtigsten Therapieziel, nämlich der Verbesserung seiner Lebensqualität, verhilft.

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